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1、社区卫生服务发展趋势与品牌创建,顾 湲 首都医科大学 全科医学分会,中国：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况,中国社会发展的关键阶段 ,社会分化 稳定程度 和谐社会？,贸易顺差 国际制约 拉动内需？,生态破坏 突发事件 未雨绸缪？,经济收入 生活质量 追求健康？,建立广泛有效可靠的医疗保障体系,WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标
2、概括为：,卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、 - 经济有效（cost-effectiveness）更加稳步持续的发展,社区卫生服务,卫生改革发展趋势,- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”,who?,几种费用支付方式（指挥棒）,后付制：就诊后/出院时知道该付多少医疗费 预付制：就
3、诊/入院前就知道该付多少医疗费 国际流行的预付制包括： - 按照疾病诊断分类付费DRGs（单病种付费） - 按照服务人口数付费 - 按照健康管理对象人数付费 - 总额预算付费,支付制度 运行机制 健康结果,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$, Capitation 按人头预付式付费,支持预防服务 支持健康-疾病全程管理, 全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？,全科医生怎样看病？ 与专科医生的区别,女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微
4、笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。,我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白
5、抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我想到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的
6、合理机制，他们只好小心回避,专科医生,负责23线病人诊治（病源分散不固定） 首先排除疑难病 依靠高技术检查 医生为中心（权威） 全科医生 负责1线病人诊治（病源相对集中固定） 首先考虑最常见问题 依靠病人背景、病史/基本技术 病人为中心（合作/沟通）,全科医生工作任务,常见病诊疗 大病发现（监测哨点） 健康管理,解决民众 80-90%健康问题,现状进步与挑战,网络建设：铺点/利用？体制/机制：等待/革新？队伍建设：规范化/针对性？,体制/机制要解决的关键问题,公益性克服“趋利性”市场机制克服“大锅饭”（政府购买 / 市场分配 共赢！）,需要重点解决的问题,将基本医疗与公共卫生有机结合 （桥梁！
7、） 一体化服务 （全方位/全过程/个体-群体结合）,How ?,日常接诊 4项任务, 确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为,全科医生对疾病的诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/心身问题,如：急性发热 + 头痛 + 呼吸道,全科医生推断： 最常见疾病：上感 威胁生命问题：CNS感染 全身性疾患（免疫病？） 未分化（亚健康）问题/心身问题 （）,缩小包围圈,依处理方式分类,在基层可直接判断/处理的可以/需要进一步观察的需要紧急转/会诊
8、的,避免：单一思维/基本功差/知识陈旧/迷信大医院 注意：充分利用基层资源（医疗/个人/家庭/社会）适当利用医院资源,2、用足物理诊断技能,望 触 叩 听,望：诊断从病人出现时开始 “察言观色”,第一眼-性别、体型、大致年龄 穿着-生活水平、职业特点 口音-哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇-文化程度 表情、神态、语调-情绪、心理 动作、语音、语速-病情轻重 表达方式-性格 面色-什么病 陪同人-家庭是否幸福,其他,触：,肝 脾 胆囊 皮温/皮肤包块/水肿 足背动脉 骨关节 腹部：压痛与反跳痛等,还可触什么？,心瓣膜是狭窄还是关闭不全? 腹痛源自内脏?腹壁? 是包块还是腹壁疝? 腹壁静脉曲张病因
9、 眼球硬度（眼压-青光眼） 大腿深部静脉 why ?,案例男，65岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞“骑跨型肺动脉栓塞” 问题： 血栓来自何处？ 左侧？右侧？,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,卧位侧面示意图,因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞血栓形成下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,长期卧床者须经常触诊大腿深部并测量周径！,叩 心、肺、肝、胆、肾、齿 副鼻窦,医院：影象学诊断前的准
10、备 社区：无设备检查条件时的必须,听 听诊器的用途？,听心肺 量血压 听肠鸣音 不用了?!,不止!,听什么 ,会发声的脏器/部位： 心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动力学/瓣膜/异常结构）、心包 肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜 胃肠：蠕动、气流（肠鸣音） 血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加） 关节活动、骨折面摩擦,血管杂音的诊断作用,肾动脉杂音 一例40岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。从病史（年轻发病）、临床表现（
11、血压难控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管部位,糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）,慢性病特点 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果,对策 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群,CHS最高纲领 健康-疾病连续管理,慢性病管理会预防的医生,个体病人诊疗/随访/记录群体信息汇总/整理/上报高危人群管理：从个体到群体社区健康促进：从患者到健康人,团队合作,利用资源的
12、技术,发现/动员/组织/协调,案 例：,一位32岁妇女被发现患高血压（140/90）。她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带2个孩子（大的上小学，小的3岁在身边）。 问题： 管理方案？ 重点？ 如何实施？ 资源？,细节管理！,慢性病管理框架,中心环节病人教育：如何达到知、信、行 ？组织资源，开发工具，团队合作！,全科医生的慢性病管理模式,GP临床医学（个体服务）与公共卫生（群体服务）间的桥梁 个体照顾：发现/规范管理个体病人刺激参与欲望/扩大市场 群体照顾：延及相关高危人群总结/上报相关信息调整临床策略/目标提高卫生资源成本效益,全科医生是控制慢性病的最有力武器,接待/治疗时会咨询的护士,病人问题
13、（需要）发现/评价 病人需求启发/引导 应对需求提供咨询/教育 加强依从性 发展牢固的双边关系 改善服务品质/环节,随时随地发现评价需求营销者,改变思维/服务方式 健康教育选题？,夏季合理营养 糖尿病的足部合并症 高血压的合理用药 适量运动，保护关节 平衡心理，延年益寿 消化系统健康问题 合理营养知识,什么饮食帮你安全度夏？糖尿病人能吃西瓜吗？糖尿病人：你会洗脚（买鞋袜）吗？高血压病人：你会吃药吗？保护膝关节，远离慢性病怎样处好家庭邻里关系？便秘和口臭是小问题吗？经常吃宴会，如何减肥？,以需要为基础，以需求为导向：题目就是广告,创造性,WHO： DOCTOR 五星级医生,Care Provid
14、er Communicator Decision Maker Community Leader Manager,照顾提供者 沟通者 决策者 社区领袖 管理者,深入了解社区居民需求有针对性地建设/展示,品牌：引领社区消费者,WHO西太区主任尾身茂 卫生保健服务的未来： 科学与人文的和谐（2007，7）,21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关 大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）,投资PHC 全民
15、健康改善,证据：优质PHC能改善健康状况 2004年在第17届世界家庭医生大会上发表研究结果，大量研究显示：以PHC为中心的国家，在WHO健康指标的平均顺位都较佳 PHC医生增加20%，死亡率则降低5%（每10万人口少死40人） 每1万人口增加1名家庭医生（约增加33%），则每10万人口中减少70人死亡（约减少9%） 若专科医生增加约8%，则死亡率增加2%,每1万人口增加1名PHC医生，则婴儿死亡率降低2.5%、低出生体重儿减少3.2% PHC加强，会使乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和黑色素瘤的早期检出率提高，总死亡率以及心脏病和脑卒中死亡率下降 卫生体系建立在PHC基础上 医疗费用 印尼研究表明，如
16、果政府经费从PHC转向医院和高科技领域，婴儿死亡情况就会恶化 中国?,结论/共识： 1、所有国家都有责任确保全体人民获得基本的卫生服务 2、所有国家，无论发展中国家还是发达国家，都没有充足的经费以现成的医疗保健系统提供基本的卫生保健服务 3、PHC是提供基本卫生服务的最佳途径 4、PHC医生素质越高，卫生保健越经济有效 5、高技术医学很重要，但低技术医学能让适宜的患者在适宜的时间得到适宜的高技术服务,CHS发展趋势,慢性病管理：随意规范化个性化(控制) 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：个案单病种社区健康 效果评价：短期中长期 学术：向专科学习让专科参与共同创新 作用：弥合裂痕，创造和谐健康,
