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1、河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求,河南省传染病医院 河南省卫生厅医政处,HAART：High Active Anti-Retroviral Therapy (鸡尾酒疗法）,目前仍是公认的最有效的治疗方法，但争论很大。主要在于不能全部抑制病毒复制、需持续用药、昂贵的费用、病毒变异等。,HAART治疗,广泛地使用有效的联合ART已经改变了许多OIs的进程，既往难以治疗的OIs如隐孢子虫病（Crptosporidiosis）以及艾滋病（AIDS）特征性的疾病如卡波基氏肉瘤（卡氏肉瘤）（Kaposis）可能不经特别治疗即可自行消退。复杂的OIs如巨细胞病毒和非典型分枝杆菌感染的临床恶化可以终止或恢
2、复正常。 作为有效联合ART效益的延伸，终止对卡氏肺囊虫肺炎（PCP）药物预防也是HAART治疗的效果显现，既往需对PCP进行终身预防。 HIV感染已经被认为是可以进行长期治疗的慢性疾病。,抗病毒治疗的历史,抗逆转录病毒治疗（ART）经历了三个阶段：1987年首先开始使用核甘类药物（AZT），1994年出现蛋白酶抑制剂，1995年开始于美国的联合用药。ART的作用是毋庸质疑的。,抗HIV药物作用靶点,美国FDA已批准的29种抗HIV药,Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors AZT(齐多夫定,ZDV) ddC(双脱氧胞苷) ddI-EC(去羟肌苷
3、) 3TC(拉米夫定) d4T(司他夫定) abacavir(阿巴卡韦) Combivir (双肽芝) Trizavir(三协唯) FTC(恩曲他滨） Epzicom：3TC+ABC Truvada: TDF+FTC TDF(替诺福韦） Non-nucleoside RTIs nevirapine(奈韦拉平) efavirenz(依非韦仑) delavirdine(德拉韦定),Protease Inhibitors indinavir(茚地那韦) ritonavir(利托那韦) saquinavir (Invirase, Fortovase) amprenavir(阿佩那韦) nelfinav
4、ir(奈费那韦) lopinavir/ritonavir BMS232632 (atanazavir) Tipranavir（TPV） Fosamprenavir Kaletra Fusion Inhibitors- T-20 联合制剂- Atripla(EFV+FTC+TDF) 辅助受体抑制剂Maraviroc,CD4 细胞计数与机会性感染,CD4 count (cells/mm3),M. avium complex Cytomegalovirus Infection Toxoplasmosis gondii Cryptococcal meningitis Microsporidial di
5、arrhea,Tuberculosis Herpes Zoster,Thrush Oral hairy leukoplakia,Pneumocystis carinii pneumonia Cryptosporidial diarrhea,Luber AD. Applied Therapeutics, Chapter 69; 2005.,提纲,治疗目的；治疗组合的选择； 治疗时机的选择； 疗效的评估及依从性；换药的指征与原则； 毒副反应;,Percentage of Patient-days on HAART,Deaths per 100 Person-Years,抗病毒治疗目标,免疫功能重建
6、,防止耐药,病程进展,传播危险,生存,抑制病毒复制,尽可能降低病毒载量,提纲,治疗目的； 治疗时机的选择； 治疗组合的选择； 疗效的评估及依从性；换药的指征与原则； 毒副反应,治疗时机的选择,早期治疗以VL, CD4为标准,彻底根除病毒抑制病毒复制免疫功能恢复降低传播,不可能做到根除病毒 生活质量降低 长期的毒性反应 耐药性 CD4较低时开始HAART的有利点,延缓治疗以CD4计数为标准,摘自国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2007版）,CD4 细胞计数与治疗的关系,考虑开始治疗的原因,考虑延缓治疗的原因,Scott Hammer and Patrick Yeni,治疗开始的注意事项,耐药性
7、 治疗效果 依从性 毒副反应 药物相互作用 治疗的灵活性 药品供应情况,药物的选择 治疗时病毒抑制的情况 确定患者是否接受治疗 得以较好的控制 考虑治疗方案中的所有药物 随时调整治疗方案 免费和自费,抗病毒治疗前准备,临床适宜性：有无活动性OI，有无不稳定底慢性疾病，有无合并结核；有无肝脏临床症状和体征；有无抗病毒治疗历史；有无使用其它药物历史,基线临床检查和实验室检测,体重 全血细胞计数和分类 肝功能 CD4细胞计数 胸部X线 治疗过程中：血脂、淀粉酶、妊娠检测,提纲,治疗目的； 治疗时机的选择； 治疗组合的选择； 疗效的评估及依从性；换药的指征与原则； 毒副反应,time,病毒载量,一种药
8、物单独治疗,二种核苷类药物联合治疗,检测不到 的水平,三种药物联合治疗,时间（月）,处于进展期病人的百分数（%）,JAMA 1998 & CMAJ 1999,未接受治疗,单种药物治疗,二种药物联合治疗,三种药物联合治疗,病情的进展情况,疗效肯定的用药组合,药 物 种 类,主要包括核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIS ,Nucleoside analogs）、蛋白酶抑制剂（PI,Protease inhibitor）及非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIS,Non- Nucleoside analogs）。,选择药组合的原则,首选一线方案 疗效肯定；服药次数最好在每天二次，对于有困难者可考虑每日一次的
9、服药次数；用药组合中，不要把三类药物均包含在内；避免药物毒副作用的叠加；,HAART用药组合,核苷类（2NRTIs） +非核苷类（ NNRTI）核苷类（2NRTIs） +蛋白酶抑制剂（ PI）3NRTIs,目前用于成人免费治疗的药物及 方案,齐多夫定(AZT) 300mg Bid 去羟肌苷（DDI ）250mg或167mg Bid 司他呋定(d4T) 40mg q12h或20mg q8h 奈韦拉平( NVP) 200mg q.d 14天后改为 200mg Bid 拉米夫定：150mg，Bid 茚地那韦:800mg,Tid 依非韦伦:600mg,qd 克力芝（Kelatra)：对于一线方案治疗失
10、败的患者，每次3粒，每天两次（不支持一天一次）,含NNRTI类药物的组合,不含PI类药物；保留了PI类药物以供换药选择； 较少与其它药物存在相互作用；存在交叉耐药；,含NNRTI类药物的组合,优点：长期疗效得到肯定服用方便避免了PI类药物的副作用缺点:与PI组合相比，耐药位点少；,含PI类药物的组合,不含有NNRTIs药物；对于治疗失败的病人存在非核苷类药物以供选择；主要的耐药位点之间存在交叉耐药；,含PI类药物的组合,优点：肯定的疗效通过二个作用位点来阻断病毒复制不易发生耐药对于病毒载量较高的病人疗效肯定；,含PI类药物的组合,缺点：依从性差副反应药物间的相互作用:所有经细胞色素P450代谢
11、的药物均受影 响,3NRTIs组合,不含PI类与NNRTI类药物；有二类药物可供换药选择；交叉耐药较少；,3NRTIs组合,优点：服用最为方便依从性较高副作用少缺点：对于高病毒载量的病人疗效有待进一步研究,AZT+ddI+NVP/（EFV）,d4T+ddI +NVP/（EFV）,3TC+D4T+NVP/EFV,2NRTIs+NNRTI,AZT+3TC+NVP(EFV),AZT/D4T + 3TC+NVP(EFV),目前首选的免费一线方案 服用方便简单,AZT+3TC+NVP/EFV,可以达到与PI类药物联合应用的效果；服药方便；双汰芝复合制剂不利于AZT剂量的调整。 注意AZT的骨髓抑制作用,
12、D4T+3TC+NVP/EFV,对AZT出现骨髓抑制患者，使用该方案 注意D4T周围神经炎,AZT+DDI+NVP(EFV),国家最早底免费组合中使用最多的组合 注意各种药物毒副作用及处理,DDI+D4T+NVP(EFV),D族药物副作用的累积 胰腺炎的发生,2NRTIs+PIs AZT+3TC+IDV,疗效曾经最为肯定的经典组合；服药量多且受食物限制；多饮水带来的不便。,3NRTIs:AZT+3TC+ABC,三协唯这一复合制剂，每日二次，极便于服用； 药物之间的相互作用少； 高敏反应； 对于VL高水平者的疗效不定。,开始治疗时要注意的问题,首选一线方案避免D族药物合用；AZT+d4T；PI类
13、药物不建议单独使用；ABC不要与NNRTI类药物合用；避免二种NNRTI药物合用；所有的药物必须同时开始； 一旦因为某种原因需要全部停药，注意先停NNRTI,基本检测,WBC+DC(评价中性粒细胞减少的副作用及淋巴细胞计数) ALT:初步确定是否合并肝炎;监测药物的肝毒性 血肌酐和/或血尿素氮:评价肾功能 血糖 妇女进行怀孕检测 目的：提供药物安全性监测,育龄期妇女或者怀孕妇女,WHO推荐ZDV，3TC，NVP，NFV，SQV和低剂量的ritonavir联合使用，因为这些都是可以广泛用于怀孕妇女的ARV药物。 不推荐育龄期妇女使用EFV，因为它在怀孕的前三个月对胎儿有致畸作用 在无其它替代药物
14、可选的情况下，才可以将二联核苷类药物d4T/ddI用于孕期妇女，因为孕期妇女服用这种药物可能存在乳酸酸中毒的危险,妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗,所有感染HIV的女性都应该早期进行产前检查登记,并在妊娠的第一个和第二个孕三月或者中孕晚期接受HIV治疗专家的评估。 目前国家规定对所有进行产前检查的女性常规检测HIV，具有感染HIV高危因素的孕妇应该尽早进行HIV筛查。 感染HIV的女性怀孕后应尽快到住地的艾滋病定点机构与妇幼保健或助产服务的机构接受孕产期全程咨询保健。,妊娠3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案,AZT + 3TC + NVP (基线 CD4+T淋巴细胞 250 /mm3的女性)
15、 *LPV/RTV可及性有困难时，可以考虑应用EFV。因为EFV具有致畸性可能，EFV不适合用于妊娠的前三个月内，妊娠13周后可以安全使用。,孕期抗病毒治疗的标准,推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进行抗病毒治疗； 所有感染HIV的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑进行抗病毒治疗； 推荐对所有病毒载量 1000 拷贝/ml (无论CD4+T淋巴细胞计数水平)的女性进行抗病毒治疗 对病毒载量 1000 拷贝/ml的女性建议抗病毒治疗 *注意:如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗病毒治疗。,艾滋病合并结核病的治疗标准(WHO),艾滋病合并结核病的推荐治疗方案(WHO),对艾滋病合并
16、结核病病人避免使用利福喷丁； 奈韦拉平（NVP）只有在没有药物可以选择的情况下才能应用于艾滋病合并结核病病人，并且针对CD4在200-350/mm3的妇女，要密切观察肝功能变化；,肝功能异常病人处理原则,肝功能异常病人处理原则,吸毒人群的抗病毒治疗,吸毒人群最优化的抗病毒治疗目前还面临许多挑战。 吸毒人群存在依从性，毒品成瘾性，合并TB、HCV、HBV感染以及反复发生的细菌感染等问题。 吸毒人群肝脏、肾脏、胃肠道及血液方面疾病高发，因此更易于出现药物相关的毒副反应。,提纲,治疗目的；治疗时机的选择；治疗组合的选择； 疗效的评估及依从性；换药的指征与原则； 毒副反应,抗病毒治疗的监测,开始接受抗病毒治疗的病人应在治疗开始后的第一个月内每两周到所在地区的抗病毒治疗门诊进行复诊一次，以评估药物副反应和依从性。 如果病人能耐受治疗，病人可在开始治疗的第二个月到第三个月每个月到门诊复诊一次。以后的复诊可以按照抗病毒治疗监测时间表进行。 如果病人副反应较严重，应该加强对其的随访支持，及时发现可能的并发症，以保证治疗依从性。,
