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1、ARB/HCTZ在 高血压伴糖尿病患者中 的临床应用价值,我国糖尿病患病率在迅速增长,糖尿病分会 http:/ Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,2. 中国糖尿病防治指南2010 3. Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可
2、高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病增加高血压患者的 心血管事件风险,4. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. 5. Staassen JA et al, Lancet. 1997;350:1757-1764. 6. Wang JG et al. Arch Intern Med. 2000;160:211-228.,ADVANCE研究 严格降压较强化降糖的心血管获益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 随访时间（月）,7. Lancet 2007;
3、370: 82940 8. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.,SHEP研究 糖尿病高血压患者降压后获益更多,9. Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,HOT糖尿病亚组分析 高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压,10. Hansson L et al, Lancet 1998;351:1755-1762.,从 UKPDS 到 ADVANCE 到 ACCORD,SBP,134 vs.140 144 vs. 154,119 vs. 133,ACCORD,ACC
4、,Myocardial infarction Microvascular end points,50,40,30,20,10,0,110,120,130,140,150,160,170,Adjustdincidence per 1000 person years (%),ACCORD:主要/次要终点,Also examined fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a comp
5、osite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40),ACCORD研究的启示,Event,115-120 mmHg,130-135 mmHg,?,SBP, 140 mmHg,ACCORD,多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007 NKF-KDOQI 指南,2008ASH指南,2010ADA指南,目标血压 130/80mmHg,合并糖尿病的血压控制目标,合并糖尿病的血压控制目标,“考虑到我国人群卒中发生率显著高于
6、欧美国家，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义” “本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值” “对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标”,11. 2010 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,中国三甲医院 糖尿病伴高血压患者达标率仅15,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg 起始应用ARB或ACEI 并逐步加
7、至足量,SBP高于目标血压20mmHg 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐： SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,19. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2010ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是高血压伴糖尿病患者
8、的一线联合方案,BP130/80 mmHg,BP:130-139/80-89 mmHg,BP140/90 mmHg,生活方式干预3个月,BP130/80 mmHg,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR弊？弊利？,ARB与小剂量利尿剂 联合用药降压达标率最高,38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis Canada Laval, Qubec, Canada,达到BP控制目标的
9、患者比例： 35% ARBs + HCTZ vs： 30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)， 32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).,时间 (相对于起始治疗的季度),BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度),用与不用氢氯噻嗪的比较,主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死,LIFE研究再分析: 氢氯噻嗪增加ARB获益,SHEP研究 糖尿病患者使用利尿剂获益更多,35. Curb DJ, et al. JAMA. 1996;276(23):1886-1892.,*P0.05 for treatme
10、nt effect in diabetics compared to nondiabetics CV= cardiovascular, MI= myocardial infarction, CHD= coronary heart disease,Diabetes in Large Hypertension Trials,36. Tidssky Nor Laegeforen, 2009 Sep 10;120(17):1740-4.,高血压伴糖尿病相关临床研究显示 利尿剂组和非利尿剂组不良事件发生率相当,观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响,21. T.W Gress et a
11、l N Eng J Med 2000;342:905-12,1.4,小剂量利尿剂未增加糖尿病发生风险,37. Am J Hypertens. 2010 Apr;23(4)440-6. Epub 2010 Jan 28.,利尿剂剂量加倍 降压疗效未加倍但血钾显著降低,利尿剂相关糖代谢异常 与利尿剂应用后导致的低血钾有关,22. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;40:219-224,血容量,心输出量,肾血流量,RAS ,体位性低血压,GFR ,肾前性氮质血症,肾小管尿酸和钙的重吸收,醛固酮,低血钾,糖耐量,LDL-C ,血尿酸,血钙,ARB,ARB降低利尿剂相关性低血钾发生,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效强效降压,收缩压,a p 0.01 vs 厄贝沙坦 b p 0.001 vs 厄贝沙坦,未接受治疗患者,曾经接受治疗患者,治疗1-2周SBP的变化 (mm Hg),厄贝沙坦/HCTZ 厄贝沙坦,-16.9a,
