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1、胸 腔 积 液,马达,胸膜腔的解剖,胸膜腔：由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋隔角：肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角。,胸腔积液的产生与循环,正常人胸腔内有315ml液体，正常人每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。,任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）,常见病因,胸膜毛细血管内
2、静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血 医源性 其他少见病因,临 床 表 现,症状,呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough)注意 ：病因不同，其症状有所差别，如发热等，积液量不同, 临床表现不同，积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。,体 征,实验室和特殊检查,外观 漏出液-透明清亮, 静置不凝固,比重 1.018 。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎,细胞 漏出液细胞数常少于10
3、0106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液的白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100109/L：创伤、肿瘤、肺梗死注：间皮细胞 5% 非结核性可能性大 狼疮细胞 SLE,胸水生化,PH 正常约7.6结核性胸液pH常7.30pH30g/L 胸液/血清比值 0.5 粘蛋白试验阳性 漏出液 30g/L胸液/血清比值4.52mm
4、ol/L）呈乳状混浊，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。,酶类 乳酸脱氢酶(LDH)渗出液 200U/L, 胸液/血清0.6恶性肿瘤500U/L 淀 粉 酶 急性胰腺炎 肿瘤 腺苷脱氨酶(ADA) 结核 45U/L 在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。肿瘤标志物 CEA
5、 胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水。,影像学检查,胸部X片胸腔积液量 0.3L 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形曲线, 纵隔 移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 体位改变无变化,大量胸腔积液,双侧少量胸腔积液 大量胸腔积液,包裹性积液 水平裂积液,胸部CT,CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,双侧胸腔积液 左侧斜裂积液,包裹性积液,超声,胸腔积液胸膜增厚 鉴别液气胸包裹性积液 定位 注：在第8版教材中已更改判定胸腔积液最准确的方法是胸部超声,胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判
6、定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。 胸腔镜或开胸活检 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。 支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,诊断与鉴别,当一个患者就诊考虑为胸腔积液时，应该怎么考虑诊疗步骤？,首先确定有无胸腔积液,症状 胸闷、气促、胸痛线索 体征 叩浊、呼吸音减低确诊 胸部超（首选），胸部线或CT 胸穿抽出积液,胸水性质的判定,Light标准,light标准是由美国呼吸病学家Richard W.Light于1972年提出，时至今为止鉴别渗出液及漏出液的金标准。
7、,1.胸水蛋白/血清蛋白比例0.5 2.胸水LDH/血清LDH比例0.6 3.胸水LDH水平血清LDH正常值高限的2/3 如符合上述任何一条，即诊断为渗出液！,病因是什么？,静水压升高 心脏病、心包缩窄、漏出液胶渗压降低 肝硬化、低蛋白血症、脓性胸液 化脓性感染（脓胸） 病原菌丝虫病3 、乳糜胸 肿瘤、结核 胸导管回流受阻或破裂外伤,外伤、纯血性（血胸） 粘连带撕裂毛细血管通性 、渗出液淋巴回流受阻血性渗出液： 癌性 （多见）结核性 （少见）,治疗,胸腔积液治疗原则：、病因治疗、抽胸液并发症：(1) 气胸(2) 胸膜反应： 抽液中注意观察!(3) 复张后肺水肿： 抽液过多过快每次应1000ml
8、3 、对症、支持,漏出液 常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。在纠正病因后一般可吸收。渗出液 在我国最常见的病因为结核性胸膜炎。 多见于青壮年及部分老年患者 胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 结核中毒症状 胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞40g/L，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20） 胸膜活检阳性（6080） PPD皮试强阳性,结核性胸膜炎,1.一般治疗：休息、营养支持、对症。 2.抽液治疗：抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。 3.抗结核治疗 4.糖皮质激素：应用于下列情况： 严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚 糖皮质激素
9、应在抗结核治疗的基础上应用 疗程：约46周 如：强的松 10mg tid 停药不宜过快,恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点： 以45岁以上中老年人多见 胸痛、血痰、消瘦症状 胸水血性、量大、增长迅速 CEA20ug/L,LDH500U/L 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。,恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药（顺铂、博来霉素）、生物免疫调节剂（白介素-2）及胸膜粘连剂。可行胸腔置管术，随时放水，注药。治疗效果差，预后不良,类肺炎性胸腔积液和脓胸,概念 指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。,前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复张，恢复肺功能。 手术: 胸膜剥脱术适应症： 慢性脓胸,谢 谢,
