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1、CHAC, PUMC HOSPITAL,“一本规范，二张流程图”,图1 社区居民COPD筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者图2 社区COPD病例管理流程图 管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者,用于直观指导社区团队工作,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC, PUMC HOSPITAL,评估,分类,处理,发现危险因素 早期发现病人,控制危险因素 健康教育！,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明筛查与评估,对象： 社区40岁以上的居民 危险情况发现 社区医疗安全,社区医生,CHAC, PUMC HOSPITAL
2、,表1、社区COPD筛查表 （IPAG）,既往COPD病史 COPD危险因素 吸烟 接触粉尘 室内空气污染 慢性呼吸道症状 咳嗽 咯痰 气短,社区团队,一张筛查表,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明分类,有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1） COPD低危人群 COPD高危人群 可疑COPD患者 COPD患者,社区团队,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明处理（1）,COPD低危人群 每年健康体检 出现呼吸道症状及时就诊 COPD知识宣传教育 COPD高危人群 去除危险因素（如
3、戒烟）， 3个月电话随访 COPD基本健康知识教育 预约每年随访,社区团队,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图说明处理（2）,可疑COPD患者 转诊上级医院明确诊断，2周后随访 如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图 如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明 COPD患者 见COPD病例管理规范,社区医生,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,筛查管理高危人群 40岁人群 吸烟者和既往吸烟者 慢性呼吸道症状者 筛查转诊可疑患者 建议患者经上级医院/专科医生确诊 发现早期患者,关键： 控制危险因素 早期发现病人
4、 健康教育！,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明评估,经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者 评估 症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难 体征 紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音 检查 血常规、胸片、血氧监测 耐力试验* 6分钟步行距离 其它* 危险因素、心理评分、 St George医院呼吸问卷* 为择期评估指标,社区医生,CHAC, PUMC HOSPITAL,COPD综合评估,CHAC, PUMC HOSPITAL,
5、COPD临床评价,肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性 简单易行的社区评价方法 临床症状 耐力试验：6分钟步行距离 心理状况 生活质量：SGRQ,社区医生任务：COPD患者临床评价,CHAC, PUMC HOSPITAL,主要症状量化,呼吸困难（MRC dyspnea scale) 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短,CHAC, PUMC HOSPITAL,主要症状量化,咳嗽 0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中
6、度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）,CHAC, PUMC HOSPITAL,主要症状量化,咯痰 0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml）,CHAC, PUMC HOSPITAL,肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明分类,稳定期 无药物不良反应 有药物不良反应 急性加重期 轻度 中重度（需转诊）,社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测,CHAC, PUMC HOSPITAL,
7、稳定期治疗：综合治疗,药物治疗 COPD有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的 改善症状，减少急性加重 提高活动耐力 提高生活质量 吸入药物首选 疫苗接种,社区医生任务 督促用药 监测不良反应 督促疫苗接种,CHAC, PUMC HOSPITAL,稳定期治疗：综合治疗,非药物治疗：社区医生工作重点 去除危险因素（戒烟） COPD健康教育 基本知识 家庭保健 药物使用方法等 肺康复治疗 功能锻炼 营养支持 心理支持等 家庭氧疗 每月随诊,社区医生团队,主动随诊,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（稳定期）,CHAC, PU
8、MC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度：符合以下3条中的一条或以上 主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状 中重度：符合以下情况一条或以上 新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等） 新近发生的心律失常 75岁的高龄患者的COPD急性加重 对初始治疗反应不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管
9、理流程图说明处理（急性加重期）,轻度： 药物治疗 调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊 如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访 督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者 中重度： 社区紧急处理，稳定患者一般情况 协助转诊，在2周内随访,社区医生,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,CHAC, PUMC HOSPITAL,六分钟步行试验的适应症,治疗前和治疗后的比较 肺移植 肺切除 肺减容术 肺的康复 C
10、OPD 肺动脉高压 心力衰竭 预测发病率和死亡率 心力衰竭 COPD 特发性肺动脉高压,评价功能状态 COPD 肺囊性纤维化 心力衰竭 周围血管疾病 纤维肌痛 老年患者,CHAC, PUMC HOSPITAL,六分钟步行试验的禁忌症,检查前注意除外禁忌症 近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史 静息时心率120次/分 静息时血压180/110mmHg 严重的呼吸困难（静息时即有症状） 肌肉关节疾病患者无法行走,CHAC, PUMC HOSPITAL,患者准备,了解简单的检查过程 穿适合运动的衣服和鞋 如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用 检查前不应进食过饱 检查前2小时避免剧烈活
11、动,CHAC, PUMC HOSPITAL,检查方法,检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少10分钟。 检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。 告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。 患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒患者所剩余时间。 时间到结束检查，让患者休息。 测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。,CHAC, PUMC HOSPITAL,注意事项,尽量不要跟着患者一起行走。 检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。 胸痛 不能耐受的呼吸困难 下肢痉挛 走路摇晃 紫绀或面色苍白 可以给患者适当的鼓励
12、，如说“很好”；“继续”；“你可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励。,CHAC, PUMC HOSPITAL,参加规范的COPD患者 每年行1次6分钟步行试验 稳定期做 评价指标之一,CHAC, PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,CHAC, PUMC HOSPITAL,COPD分级分期,社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准,CHAC, PUMC HOSPITAL,IV: 极重,III: 重度,II: 中度,I: 轻度,常规加入长效支气管
13、扩张剂 肺康复治疗,如反复急性发作加吸入糖皮质激素,如有慢性呼衰加氧疗,COPD分级治疗（GOLD2006),CHAC, PUMC HOSPITAL,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,CHAC, PUMC HOSPITAL,吸烟是COPD最主要的危险因素,CHAC, PUMC HOSPITAL,CHAC, PUMC HOSPITAL,戒烟：每个医生的任务,CHAC, PUMC HOSPITAL,双向转诊,转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 诊断明确 治疗方案确定 临床情况已控制稳定 上级医院医生与社区医生的联系,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区居民COPD筛查流程图,CHAC, PUMC HOSPITAL,社区COPD病例管理流程图,
