化疗导致骨髓抑制及其处理]

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1、化疗导致的骨髓抑制及其处理化疗导致的骨髓抑制及其处理 上海市肺科医院肿瘤科上海市肺科医院肿瘤科 周彩存周彩存 骨髓抑制的定义及分级骨髓抑制的定义及分级 定义：化疗导致骨髓造血能力下降，使外周血血细胞或其产物数量低定义：化疗导致骨髓造血能力下降，使外周血血细胞或其产物数量低 于正常参考值。它是化疗最常见的剂量限制性毒性之一。严重的骨髓于正常参考值。它是化疗最常见的剂量限制性毒性之一。严重的骨髓 抑制不仅影响治疗，还可能导致并发症并危及患者的生命。抑制不仅影响治疗，还可能导致并发症并危及患者的生命。 常见骨髓抑制不良反应的分级常见骨髓抑制不良反应的分级 （CTCAE 4.0） 1 2 3 4 5

2、贫血贫血 （g/L） 1 g/dL ，对于阿法依泊汀，降，对于阿法依泊汀，降 低低25%的剂量，对于阿的剂量，对于阿 法贝泊汀，降低法贝泊汀，降低40%的的 剂量。剂量。 阿法贝泊汀阿法贝泊汀100 mcg固定剂量，固定剂量， 每周每周1次，皮下注射次，皮下注射 或阿法贝泊汀或阿法贝泊汀200 mcg固定剂量，固定剂量， 每每2周周1次，皮下注射次，皮下注射7 或阿法贝泊汀或阿法贝泊汀300 mcg固定剂量，每固定剂量，每3周周1次，皮下注射次，皮下注射 或阿法依泊汀或阿法依泊汀80,000单位，每单位，每2周周1次，皮下注射次，皮下注射 或阿法依泊汀或阿法依泊汀120,000单位，每单位，每

3、3周周1次，皮下注射次，皮下注射 增加阿法贝泊汀至增加阿法贝泊汀至150 - 200 mcg固定剂量，固定剂量， 每周每周1次，皮下注射次，皮下注射 增加阿法贝泊汀至增加阿法贝泊汀至300 mcg固定剂量，固定剂量， 每每2周周1次，皮下注射次，皮下注射6 增加阿法贝泊汀至增加阿法贝泊汀至500 mcg固定剂量，固定剂量， 每每3周周1次，皮下注射次，皮下注射 说明书中的给药方案说明书中的给药方案 替代方案替代方案 促红细胞生成素治疗的不良反应促红细胞生成素治疗的不良反应 （NCCN指南中列举的分析结果）指南中列举的分析结果） 癌症患者生存癌症患者生存 缩短缩短 ；血栓风险增加；血栓风险增加

4、；高血压；高血压/惊厥惊厥 ；单纯红细胞发育不全；单纯红细胞发育不全 静脉铁剂（NCCN指南2011） 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 蔗糖铁蔗糖铁 上述产品对治疗不耐受或口服铁治疗无效的铁缺乏患者、治疗在慢性上述产品对治疗不耐受或口服铁治疗无效的铁缺乏患者、治疗在慢性 肾衰竭患者和癌症患者中观察到的功能性铁缺乏症有益。肾衰竭患者和癌症患者中观察到的功能性铁缺乏症有益。 要求试验右旋糖酐铁的剂量，对右旋糖酐铁敏感或有其他药物过敏的要求试验右旋糖酐铁的剂量，对右旋糖酐铁敏感或有其他药物过敏的 接受葡萄糖酸亚铁或蔗糖铁的患者，强烈建议。接受葡萄糖酸亚铁或蔗糖铁的患者，强烈建议。 与

5、右旋糖酐铁有关的大多数不良事件，发生在高分子量右旋糖酐铁（与右旋糖酐铁有关的大多数不良事件，发生在高分子量右旋糖酐铁（ Dexferrume）中。）中。 推荐的右旋糖酐铁产品为低分子量右旋糖酐铁（推荐的右旋糖酐铁产品为低分子量右旋糖酐铁（INFede）。）。 有活动性感染的患者不应当接受有活动性感染的患者不应当接受IV铁治疗。铁治疗。 给予静脉铁产品的建议（NCCN指南2011） 血小板减少血小板减少 多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、 GEMZAR、L-OHP等药物。等药物。 容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。容易发生于

6、脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。 血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续 化疗，甚至死亡。化疗，甚至死亡。 化疗后血小板减少的护理化疗后血小板减少的护理 对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意以下问题：对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意以下问题： 减少减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；活动，防止受伤，必要时绝对卧床； 避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳； 减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷 牙，用

7、口腔护理代替。牙，用口腔护理代替。 鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻 腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞； 颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节 律的改变。律的改变。 化疗后血小板减少的处理化疗后血小板减少的处理 对因处理对因处理: 暂停化疗或化疗减量暂停化疗或化疗减量 刺激造血：刺激造血：IL-11、TPO 预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会 IL-11的使用及其不

8、良反应的使用及其不良反应 预防性应用：上程化疗出现预防性应用：上程化疗出现III/IV度血小板下降，于化疗度血小板下降，于化疗 后后24-48小时开始。小时开始。 治疗性应用：血小板减少时。治疗性应用：血小板减少时。 剂量：剂量：IL-11 50g/kg sc qd。 停药指针：应用停药指针：应用7-14天，或血小板计数恢复正常时及时停天，或血小板计数恢复正常时及时停 药。药。 心慌、心悸。有心衰、房颤、房扑病史的患者慎用。心慌、心悸。有心衰、房颤、房扑病史的患者慎用。 血管渗漏综合征：结膜充血，胸腹腔积液、下肢浮肿、体血管渗漏综合征：结膜充血，胸腹腔积液、下肢浮肿、体 重增加重增加。 不良反

9、应不良反应 单采血小板的使用单采血小板的使用 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板 最低阶段出血的发生。最低阶段出血的发生。 如果患者有如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血 小板；小板； 如果患者为如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。 一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数12万左右。万左右。 然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持然而，外源性血小板的寿命通常仅能维

10、持72小时左右，而且小时左右，而且 反复输入后患者体内会产生抗体。反复输入后患者体内会产生抗体。 重组人促血小板生成素（重组人促血小板生成素（TPO）的）的应用应用 及不良反应及不良反应 TPO为特异性的巨核细胞生长因子，作用于血小板生成阶段的多个环节为特异性的巨核细胞生长因子，作用于血小板生成阶段的多个环节 ，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。 用法为用法为300 Iu/kg/d，（，（15000u/d）皮下注射，）皮下注射，7天为一疗程。当血小板天为一疗程。当血小板 计数超过计数超过50109/L可停用。可停用。

11、其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有天以后才有效果，故在有4 度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好，有关的临床度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好，有关的临床 试验正在进行之中。试验正在进行之中。 不良反应不良反应 发热、寒战、全身不适、肌肉关节酸痛、头痛头晕、血压升高等发热、寒战、全身不适、肌肉关节酸痛、头痛头晕、血压升高等 可造成血小板过度升高，治疗期间应密切随访血象，及时停药。可造成血小板过度升高，治疗期间应密切随访血象，及时停药。 严重心脑血管疾病、患有其他血液高凝状态疾病、或合并严重感染者慎严

12、重心脑血管疾病、患有其他血液高凝状态疾病、或合并严重感染者慎 用。用。 预防出血预防出血 输注血小板的适应症：输注血小板的适应症： - PLT20%） 中危（中危（10%-20%） 低危（低危（20%） 中危（中危（10%-20%） 低危（低危（65岁岁 风险增加风险增加 晚期疾病；既往有晚期疾病；既往有FN病史；病史； 无抗生素预处理；未使用无抗生素预处理；未使用G- CSF 其他因素其他因素 PS评分差或营养状况不佳；评分差或营养状况不佳； 女性；血红蛋白女性；血红蛋白38.3 或体温或体温38.0 并持续并持续1小时，粒细小时，粒细 胞绝对值计数胞绝对值计数21分的患者死亡率分的患者死亡

13、率3%，38.5并并ANC7天的高风险患者天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗给予预防性抗细菌治疗 预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮 注意事项：注意事项： 不推荐氟喹诺酮与抗不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药菌药物联合预防给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程 风险评估风险评估 初始经验性抗初始经验性抗 细菌治疗细菌治疗 治疗调整治疗调整 治疗终点治疗终点 临床评估临床评估 MASCC评估评估 根据风险

14、评根据风险评估，确定初估，确定初始抗细菌治始抗细菌治疗给药方案疗给药方案 根据病情进根据病情进展和微生物展和微生物学检查结果学检查结果调整初始给调整初始给药方案药方案 根据根据ANC值、值、病原体或感病原体或感染部位确定染部位确定治疗终点治疗终点 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 MASCC:多国癌症支持治疗学会评分系统；多国癌症支持治疗学会评分系统；ANC：中性粒细胞绝对计数：中性粒细胞绝对计数 粒缺伴发热患者重度感染风险评估粒缺伴发热患者重度感染风险评估 粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险

15、评估粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险评估 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 临床评估临床评估 MASCC评估评估 根据风险评估确定：根据风险评估确定： 给药方式：口服或静脉给给药方式：口服或静脉给 药药 给药地点：院外治疗或入给药地点：院外治疗或入 院治疗院治疗 治疗持续时间治疗持续时间 经验性抗细菌治疗经验性抗细菌治疗 临床重度感染风险评估临床重度感染风险评估 临床评估临床评估 高风险患者高风险患者 低风险患者低风险患者 粒减持续时间粒减持续时间7天且天且ANC0.1x109/L 和和/或

16、或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、 新出现的腹痛或神经病学改变新出现的腹痛或神经病学改变 粒减持续时间粒减持续时间7天天 或或 无并发症或并发症不明显无并发症或并发症不明显 推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗 推荐治疗方式：经验性口服给药推荐治疗方式：经验性口服给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 MASCC风险指数评分风险指数评分 特征特征 分值分值 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 5 无低血压无低血压(收缩压收缩压90m