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1、神经系统疾病常见症状 (Symptomatology of the Neurological Diseases ),广东医学院神经病学教研室 主讲: 潘剑罡,包括,其他,头痛、痫性发作、晕厥、眩晕、视、听觉障碍、尿便障碍,意识障碍 disorders of consciousness P69,意识的概念 个体对周围环境及自身状态的感知能力 大脑的觉醒程度 意识的内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 与意识相关的解剖结构 脑干上行性网状激活系统 丘脑的非特异核团 大脑皮层,1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating syst
2、em,ARAS),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识障碍解剖学基础,临床分类,根据意识水平下降分类 嗜睡：早期表现，注意力不集中； 昏睡：唤醒可作含糊、简单回答； 昏迷：各种强刺激不能使患者觉醒,不能自发睁眼,意识障碍包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变,意识障碍-临床分类,以觉醒度改变为主的意识障碍程度,昏迷程度的鉴别昏迷程度 疼痛刺 无意识 腱反射 瞳孔对 生命征 中枢抑激反应 自发动作 光反射 制水平 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 皮层 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 皮层
3、下 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化 脑干,Glosgow昏迷评定量表,A睁眼反应 自动睁眼 4呼之睁眼 3疼痛引起睁眼 2不睁眼 1 B言语反应 定向正常 5应答错误 4言语错乱 3言语难辨 2不语 1,检查项目 临床表现 评分,C运动反应 能按指令发出动作 6对刺激能定位 5对刺激能躲避 4刺痛肢体屈曲反应 3刺痛肢体过伸反应 2无动作 1,Glosgow昏迷评定量表,分数越低昏迷越深: 8分,恢复机会大 7分,预后不良 35分,有潜在死亡危险,检查项目 临床表现 评分,根据意识内容的改变进行分类 意识模糊（朦胧状态）：表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏
4、连贯性.见于缺血性卒中、代谢性疾病、系统性感染、发热、高龄及术后者。 谵妄状态：急性脑高级功能障碍,认知、注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,幻觉、错觉，睡眠觉醒周期紊乱。常见脑炎、 CVD 、脑外伤、代谢性脑病、系统性疾病,定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为,谵妄的常见病因,分类 病因 颅内病变 脑(膜)炎、 脑外伤、 SAH 、 EP 药物过量or 抗高血压药、RI 、 ADEs、抗胆碱能药、抗PD药、 戒断后 西米替丁、阿片类、水杨酸类、类固醇等 化学品中毒 CO 、重金属及其他工业毒物 其他 肝性、肺性、尿毒症性脑病、低O2 、心衰、心律不齐、高血压脑
5、病、伴发热的系统性感染、电解质紊乱、术后、甲低、营养不良,昏迷患者检查应重点而简捷,如意识障碍程度、瞳孔、眼球活动及头眼反射(玩偶头试验)、眼前庭反射、眼底、呼吸、运动及反射、脑膜刺激征,伴发不同症状或体征意识障碍的常见病因P71表3-2,去皮质综合征(decorticate symdrome)：双侧大脑皮质广泛损害可无意识地睁眼、闭眼或转动眼球、光反射、角膜反射存在,可有吞咽、防御反射、吸吮.强握反射、吞咽动作等。见于缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重脑外伤等。,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部、丘脑受损网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。能注视周围环境及
6、人物，貌似清醒,存在睡眠觉醒周期，不能活动、言语,肌张力低,无锥体束征,二便失禁。见于脑干梗塞,特殊类型的意识障碍,植物状态(vegetative state)大脑半球严重受损而及脑干功能相对保留的一种状态。有自发或反射性睁眼,可无意义哭笑,有吸吮、咀嚼、吞咽反射,睡眠觉醒周期,但无认知功能,不能与外界交流,二便失禁持续植物状态:脑外伤12m,其他3m,特殊类型的意识障碍,鉴别诊断 闭锁综合征(locked-in syndrome)：脑桥基底部病变，双锥体束、皮层脑干束损害，见于CVD 、感染、肿瘤、脱髓鞘病变意志缺乏(abulia)：双额叶损害 木僵（stupor）见于SP 、严重抑郁症、反
7、应性精神障碍,对昏迷病人的诊断与处理,首先应采取紧急措施稳定病情,排除低血糖引起的意识障碍, 对威胁生命的疾病状态进行救治,随后尽可能确定病因学诊断,与昏迷鉴别: 让患者“睁开你的眼睛”“向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,过深昏迷 无自主呼吸，须用呼吸机维持呼吸； 脑干反射(光反射、角膜反射、玩偶头试验、前庭和咽反射）消失，持续12h以上； 脑电图呈直线，对任何刺激无反应（超过30）,SEP引不出波形； 腱反射、腹壁反射及颈以下痛反应可消失； 除外中毒、低温和内分泌代谢障碍； 有去大脑或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。,脑死亡(brain death)
8、器官移植与临床死亡的矛盾 脑死亡的伦理道德问题 判断标准-,Clinical features helpful in the differential diagnosis of acute confusional states,Feature Most Suggestive of Headache Head trauma，meningitis，SAH Vital signs Fever Infectious meningitis，anticholinergic intoxication，withdrawal from ethanol or sedative drugs Hypothermia
9、Intoxication with ethanol or sedative drugs， hypoglycemia，hepatic encephalopathy，hypothyroidism Hypertension Anticholinergic intoxication，withdrawal from ethanol or sedative drugs，hypertensive encephalopathy，SAH， sympathomimetic intoxicationTachycardia Anticholinergic intoxication， withdrawal from e
10、thanol or sedative drugs，thyrotoxicosisBradycardia Hypothyroidism,Feature Most Suggestive of Hyperventilation Hepatic encephalopathy， hyperglycemia Hypoventilation intoxication with ethanol or sedative drugs，opioidintoxication，pulmonnary encephalopathy Meningismus Meningitis，SAH Skin rash Meningococ
11、cal meningitis Tetany Hypocalcemia Cranial nerves Papilledema Hypertensive encephalopathy，intracranial mass Dilated pupils Head trauma，anticholinergic intoxication， sympathomimetic intoxication ，withdrawal from ethanol or sedative drugs Constricted pupils Opioid intoxication Nystagmus Intoxication w
12、ith ethanol or sedative drugs，verte- /ophthalmoplegia brobasilar ischemia，Wermickes encephalopathy,Clinical features helpful in the differential diagnosis of acute confusional states,Feature Most Suggestive of Motor Tremor Withdrawal from ethanol or sedative drugs，thyrotoxicosis，sympathomimetic into
13、xication Asterixis Metabolic encephalopathy Hemiparesis Cerebral infarction， Head trauma，hypoglycemia， hyperglycemia Other Seizure Withdrawal from ethanol or sedative drugs， Head trauma， hypoglycemia， hyperglycemia Ataxia Intoxication withdrawal from ethanol or sedative drugs，Wermickes encephalopathy,
