《广中医神经内科脊髓疾病幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广中医神经内科脊髓疾病幻灯片（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脊髓疾病,林国华 （13609021435 Tcmlin-）,第一节 概 述,脊髓解剖（P20） 外部结构 脊髓是中枢神经系统组成部分之一，是脑干向下延伸的部分，其上端在枕骨大孔与延髓处相连，下端形成至第一腰椎下缘形成脊髓圆锥。占据椎管上23，全长约4245cm。,脑干由延髓脑桥中脑组成,31对脊神经、31个神经节,31对脊神经： 颈段8对， 胸段12对， 腰段5对， 骶段5对， 尾神经1对； 与此相对应，脊髓也分为31个神经节段。 每个神经节都有两对神经根前根和后根。,神经节段位置与相应脊椎关系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高： 颈髓节段较颈椎高1节椎骨 上、中段胸髓节段较相应胸椎高2节椎骨
2、下胸髓则高3节椎骨 腰髓相当于第1012胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平。,两个膨大,脊髓呈微圆柱形，有两个膨大部分： 颈膨大相当于C5T2水平， 由此发出支配上肢神经根， 腰膨大相当于L1S2水平， 由此发出支配下肢的神经根。,圆椎、终丝,腰膨大以下逐渐细削，即为脊髓圆锥。 圆锥尖端伸出终丝，终止于第1尾椎的骨膜。,六个沟裂,前正中裂 后正中沟 前外侧沟 脊神经前根（离开） 后外侧沟 脊神经后根（进入）,三层被膜,脊髓由三层结缔组织的被膜包裹。 硬膜外腔静脉丛与脂肪组织 硬脊膜 最外层 硬膜下腔无特殊结构 蛛网膜中层 蛛网膜下腔与脑内蛛网膜下腔相通 其间充满脑脊液 软脊膜 最内层
3、，紧贴脊髓表面,脊髓的被膜与血供,内部结构,脊髓由白质和灰质组成。 灰质主要由神经细胞核团和一部分胶质细胞组成，呈蝴蝶形或“H”形排列在脊髓的中央，其中心有中央管； 白质主要由上下行传 导束及大量的胶质细胞 组成，包绕于灰质的外 周。,中央管 中间带 前角（前柱） 前索 后角（后柱） 后索 侧角（侧柱） 外侧索 白质前连合 网状结构,脊髓内部结构,灰质,H形灰质中间的横杆称为灰质连合，两旁的灰质分为前角和后角，C8L2及S24还有侧角。 前角含有前角细胞，属下运动神经元，它发出的神经纤维组成前根，支配各有关肌肉； 后角内含有后角细胞，为痛、温及部分触觉的第二级神经元，接受来自脊神经节发出的节后
4、纤维的神经冲动。,侧角,C8L2侧角内主要是交感神经细胞，发出的纤维经前根、交感神经径路支配和调节内脏、腺体功能， C8T1侧角发出的交感纤维，一部分沿颈内动脉壁进入颅内，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺。 S24侧角为脊髓的副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。,白质,白质分为前索、侧索和后索三部分。主要由上行（感觉）和下行（运动）传导束组成。 前索位于前角及前根的内侧， 侧索位于前后角之间， 后索位于后正中沟与后角、后根之间。,1、薄束 T5 以下 楔束 T4 以上,传导意识性本体感觉,2、脊髓小脑前束 脊髓小脑后束,传导非意识性本体感觉,3、脊髓丘
5、脑侧束传导痛温觉 脊髓丘脑前束传导粗触觉，压觉,上行纤维束,本体觉：运动、振动、位置,传导束,上行传导束（感觉传导束）主要有： 脊髓丘脑束传导对侧躯体痛、温觉和粗略触觉至大脑皮质；（其纤维按躯体定位排列，由内向外依次为：颈、胸、腰、骶） 脊髓小脑前后束传导本体感觉至小脑； 薄束传导同侧下半身的深感觉和精细触觉 楔束传导同侧上半身的深感觉和精细触觉,下行纤维束,1、皮质脊髓束 2、红核脊髓束 3、前庭脊髓束 4、顶盖脊髓束,皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束,锥体束,头颈反射、视听反射,传导束,下行传导束（运动传导束）主要有： 皮质脊髓束（锥体束）传递对侧大脑皮质的运动冲动至同侧前角细胞，支配随意运动；
6、 红核脊髓束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束等；,脊髓反射,1、牵张反射 （包括深反射和肌张力反射）,肌肉、肌腱,脊神经后根,-运动神经元,脊神经前根,肌肉收缩,深反射（腱反射）：,2、屈曲反射,皮肤,脊神经后根,后角,中间神经元,-运动神经元,肌肉收缩,脊神经前根,脊髓的功能,一、上、下行传导通路的中继站。 二、反射中枢（脊髓反射）： 躯体反射骨骼肌的反射； （牵张反射、屈曲反射、浅反射） 内脏反射躯体内脏反射、 内脏内脏反射、 内脏躯体反射。 （竖毛反射、膀胱排尿反射、 直肠排便反射）,脊髓损害的临床表现,1 运动障碍 脊髓不同部位受累表现瘫痪形式不同： 侧索中皮质脊髓束损害产生上运动
7、神经元瘫痪， 脊髓灰质前角或及前根病变产生下运动神经元瘫痪， 两者均有损害产生混合性瘫痪。,2感觉障碍,后角损害表现为节段性分离性感觉障碍，即同侧痛、温觉障碍，深感觉及部分触觉仍保留；如病变累及两侧常有明显束带感； 后根损害则深、浅感觉均有障碍。 后索损害，病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或缺失，行走犹如踩棉花感，有感觉性共济失调。 后索刺激性病变在相应的区可出现电击样剧痛。,2感觉障碍,脊髓丘脑束损害引起传导束型感觉障碍，表现对侧损害节段平面以下痛温觉减退或消失，触觉、深感觉保留。 白质前连合损害时，因损害两侧脊髓丘脑束的交叉纤维，表现为对称性、节段性痛、温觉丧，而触觉因有未交叉的纤维在
8、后索及前索中直接上升，故无明显障碍，称为感觉分离现象 。,3脊髓横贯性损害,表现受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍。 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克，表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留等。 一般持续16周；以后逐渐进人高反射期，表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。,高颈段(C1-4),损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌功能障碍，四肢躯干多无汗，根痛位于枕及颈后部，咳嗽、转颈时加重，可有该区感觉丧失。,颈膨大(C5-T2),双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪，病变平面以下各种感觉缺
9、失，括约肌障碍，上肢有节段性感觉减退或消失，可有向肩部及上肢放射性根痛。,胸髓（T312),双上肢正常，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫)，病变平面以下各种感觉缺失，出汗异常，大小便障碍，伴相应胸腹部根痛或束带感。,腰膨大（L1-S2）,受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在L24时膝反射消失，在 S12时踝反射消失，S13受损出现阳萎。 腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或下背部，下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。,脊髓圆锥（S35和尾节 ）,无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，髓内病变可有分离性感觉障碍，肛门反射消失
10、和性功能障碍，脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，故圆锥病变可出现真性尿失禁。,马尾,其病变与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但损害症状及体征可为单侧或不对称，根性痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小便功能障碍常不明显或出现较晚。,4脊髓半侧损害,病变同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪， 病变同侧深感觉障碍， 病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍。 病变对侧损害节段以下痛、温觉减退或丧失，而触觉保持良好。,不完全性脊髓损害,中央管附近损害：双侧对称性的节段分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留。 前索损害：病灶对侧水平以下粗感觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下
11、难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。 后索损害：振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调。,不完全性脊髓损害,前角损害：支配的肌肉瘫痪、萎缩，肌张力减低，腱反射消失。 后角损害：同侧节段痛温觉消失、触觉保留的分离性感觉障碍 侧角损害：血管舒缩障碍，泌汗障碍和营养障碍。,脊髓的血管（P29）,脊髓的动脉 脊髓的动脉供应来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉及来自根动脉（根前动脉和根后动脉）,脊髓的动脉,脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每1cm左右即分出34支沟连合动脉，不规则地左右交替地深人脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括中央灰质、前柱、侧柱和皮质脊
12、髓束。,脊髓的动脉,脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后1/3区域，包括脊髓后柱、后索。,脊髓的动脉,根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉。髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进人椎管，故称根动脉。它们进人椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合，由此构成围绕脊髓的动脉冠，它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。,脊髓动脉供血的弱点,循环最不充足的节段：T4和L1。 三个薄弱区：中央管部 皮质脊髓侧束 脊髓前角,脊髓的静脉,
13、脊髓的静脉回流经根前静脉与根后静脉引流至椎静脉丛，由椎静脉向上与延髓静脉相通，在胸段与胸腔内奇静脉及上腔静脉，在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。 椎静脉丛内压力很低，没有静脉瓣膜，血流方向常随胸、腹腔压力变化（如举重、咳嗽、排便等）而改变，易使感染及恶性肿瘤由此转移入颅。,脊髓血管损害,一、脊髓前动脉损害 （脊髓前动脉综合征） 、上运动神经元性瘫痪； 、分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而深感觉正常）； 、膀胱直肠功能障碍。,二、脊髓后动脉损害 （脊髓后动脉综合征）,、深感觉障碍， 、痛、温觉正常， 、肌力保存， 、括约肌功能常不受累。,三、中央动脉损害 （中央动脉综合征）,、下运动神经元
14、瘫痪， 、多无感觉障碍和锥体束损害。,急性脊髓炎 （P317）,急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称为急性横贯性脊髓炎；以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。,病因,病因不明。 多数患者出现脊髓症状前14周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状； 但脑脊液未检出抗体，神经组织亦未分离出病毒， 其发生可能为病毒感染后诱发的自身免疫反应有关，而不是感染因素的直接作用。 故亦称非感染性炎症型脊髓炎。,病理,本病可累及脊髓的任何节段，但以上胸段（T35）最为常见，其次为颈段和腰段。 肉眼观察受损节段脊髓肿胀、质地变软、软脊膜充血或有炎性渗
15、出物，切面可见受累脊髓软化、边缘不整、灰白质界限不清。 镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主；灰质内神经细胞肿胀、碎裂、消失，尼氏体溶解，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生。,临床表现,可发病于任何年龄，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。 病前数天或12周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或预防接种史，或有过劳、外伤及受凉等诱因。 急性起病，常在数小时至数日内发展到完全性截瘫。 4首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或病变节段束带感，或伴有低热；进而发展为脊髓完全性横贯性损害。,典型临床表现,（1）运动障碍： 早期常呈脊髓休
16、克表现，截瘫肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。 脊髓休克期可为数日至数周或更长，多为24周。 恢复期肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射。 肢体肌力由远端开始逐渐恢复。,典型临床表现,（2）感觉障碍： 病变节段以下所有感觉丧失； 可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢，也不明显。,典型临床表现,（3）自主神经功能障碍： 早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经原性膀胱。 膀胱可因充盈过度而出现充盈性尿失禁；随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300400ml时即自主排尿，称反射性神经原性膀胱。 损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。,
