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1、第07讲 骨科六诊（二）,五、动诊,（一）关节的运动方式及命名 关节的主要功能是运动，各个关节的运动形式是多种多样的，与关节面的形态有着密切的关系，其运动形式基本上可依照关节的三种轴或三个面而分为三组拮抗性的动作。关节沿着冠状轴进行的运动称为屈或伸；关节沿着矢状轴进行的运动称为外展或内收；,关节沿着垂直轴进行的运动称为内旋或外旋。屈、伸和收、展二组运动均是角度改变的运动，故称为角度运动；有些关节运动的活动量很小，似乎是在一个平面上的移动，称为滑动运动，实际上这种滑动运动也可有一定程度上的角度改变和旋转；二轴（如腕关节）或三轴关节（如肩关节）可作环转运动，它与旋转运动构成一圆柱形轨迹是不同的，环
2、转运动实 也为屈、展、伸、收的依次连续性运动。,（二）关节运动检查的注意点 1检查时应以中立位为起点，这是因为中立位是两个活动方向相反，动作拮抗力相等的中点。不弄清这个位置，不但会对运动形式判断发生错误，而且还会产生测量运动幅度过大或偏小的错误。测量关节运动范围，首先应了解关节的正常运动范围，还应注意因人、年龄、性别、职业、生活方式及锻炼程度而异。最好是与健侧肢体作对比测量。,2先查主动运动，后查被动运动。主动运动范围是指病人通过自己主动活动肢体所完成的活动范围，被动运动范围是指医生通过活动病人的肢体来检查肢体活动范围。如果主动运动正常，说明被动活动也将正常，一般不必要再作被动运动检查；如果主
3、动运动异常，则应进一步检查其被动活动。,3注意关节内外障碍的鉴别。主动运动异常，被动运动正常时，说明病变不在关节内，可能为神经、肌肉等关节外疾患；主动运动与被动运动均受限制，说明病变可能在关节内或其周围软组织内。 4注意排除相邻关节的互相影响或互相补偿。如髋关节运动限制时，可由腰部各关节补偿；膝关节屈曲挛缩时，可继发髋关节屈曲挛缩。另外，也应注意排除疼痛、疤痕、衣着过紧等其它因素的影响。,5.对一个关节功能的正确估价，要以关节的有效运动为准则。在临床检查中，既要测定关节运动度的多少，又要了解是哪一个范围以内的运动以及关节运动是否沿着正常轴线或正常平面进行。如肘关节活动异常的两种情况，一种是介于
4、0-40之间，一种是介于90-130之间，虽然两者活动度均为40，但后者肘关节功能却要比前者好得多。又如在髋关节骨性关节炎时，虽然有60的屈曲活动，但这种屈曲运动不是正常地沿着冠状轴进行，而是沿着斜轴进行的，即屈曲运动的同时呈现内收和外旋，这对步态是十分不利的。,6记录关节运动应包括以下几个项目：关节的名称与左右；关节强硬、强直或挛缩的位置；主动运动和被动运动的范围；运动方向,（三）步态的概念和分类简述 步态（gait）是走动时所表现的姿态。因年龄、健康状况（如当患有某些疾病时）等原因，步态可发生很大改变，并具有一定特征性：如小儿喜急行或小跑；青壮年步态矫健；老年人喜小步慢行。,走路时，患侧足
5、刚一点地则健侧足就赶快起步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见下肢受伤者。,常见典型的异常步态,1保护性跛行：,走路时，健腿在前面患腿拖后，患肢前足着地，足跟提起表现为拖腿蹭地跛行。可见于儿童急性髋关节扭伤、早期髋关节结核或髋关节骨膜炎等。,2拖腿性跛行：,开始走路时步态正常，但走不了多远（严重者不到百米）患者就因小腿后外侧及足底胀麻疼痛而被近停步，需蹲下休息片刻，待症状缓解后再重新起步。走走歇歇，因此称为间歇性跛行。常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累以及血栓闭塞性脉管炎局部供血不足患者。,3间歇性跛行：,走路时患者靠
6、躯干两侧摇摆，使对侧骨盆抬高，来带动下肢提足前进。所以每前走一步，躯干要向对侧摆动一下，看上去好像鸭子行走，所以又称“鸭行步”。常见于小儿先天性髋关节双侧脱位、进行性肌营养不良、严重的“O”型腿，以及臀上神经损害患者。,4摇摆步态：,走路时，患腿高抬，而患足下垂，小跨步跛行，如跨越门槛之状，所以又称“跨越步态”。主要是由于小腿伸肌瘫痪，足不能背伸而成下垂状态。为避免走路时足尖蹭地而有意识将腿抬高，常见于坐骨神经、腓总神经麻痹或外伤等.,5高抬腿步态：,走路时以足跟着地，步态不稳，表现躯体轻轻左右晃动，足背伸、足弓高。可见于胫神经麻痹、跟腱断裂、遗传性共济失调等患者。,6足跟步态：,多见于脑动脉
7、硬化、脑肿瘤、头部陈旧性外伤.,7. 慌乱步态：,9. 踏地步态：常见于多发性神经炎、脊髓型颈椎病以及脊髓痨等患者.,8. 醉汉步态：主要见于小脑或前庭疾患.,走路时表现为患腿膝僵直，足轻度内旋及下垂，足趾下勾。起步时，先向健侧转身，将患侧骨盆抬高以提起患肢，再以患侧髋关节为轴心，直腿蹭地并向外侧划一半圆步态：多见于大脑瘫等患者。,10. 交叉圈步态：,一侧髋关节在伸直位强直时，患者需转动整个骨盆，使患侧下肢向前迈步。双侧髋关节强直时，除转动骨盆外，患者依靠膝，踝关节迈小步。膝关节在伸直位强直，走路时健侧足跟抬高或患侧骨盆升高，患肢向外绕一弧形前进。,11. 强直性步态：,见于大脑性痉挛性瘫痪
8、。步行时两腿前后交叉前进。,12. 剪刀式步态：,患者行走时用手压住患侧大腿前下方，以稳定膝关节。,13. 股四肌头瘫痪步态：,患者以手扶持患侧臀部并挺腰，使身体稍向后倾行走。,14. 臀大肌麻痹步态：,患侧下肢短缩超过3cm，骨盆及躯干发生倾斜。患者以患侧足尖着地或屈曲健侧膝关节行走。,15. 短肢性步态：,常见异常步态,六、量诊,临床常用测量方法：目测比拟法、尺测法、X线片测量法 常用测量工具：卷尺、直尺、皮尺、卡尺、皮肤标志笔、关节量角器，等 临床应用：角度测量长度测量周径测量力线测量,（一）骨性标志(Bony landmarks ) 1.枕外隆凸点：枕外隆凸在正中矢状面上最突出之点。
9、2.耳下点：当头部位于眼、耳平面时，耳垂最低点。 3.颏下点：当头部位于眼、耳面平面时，下颏部在正中矢状面上最向下之点。 4.颈点：第七颈椎棘突尖端最突出之点。 5.脐点：脐中央之点。,骨科测量的常用标志,6肩峰点：肩胛骨肩峰上最向外突出之点；用手指沿着肩胛骨的肩胛冈或沿锁骨骨干向外摸，便可寻得此点。 7肱骨外上髁点：肱骨外上髁最尖端之点。屈肘时更为明显。 8茎突点：桡骨茎突最尖端之点。拇指外展时，拇长展肌、拇长伸肌之间形成一三角形深窝，在此窝之底易寻得此点。有时还可用到尺骨茎突点，在尺骨茎突尖端。 9指尖点：当手臂下垂，掌面朝内靠拢大腿外侧面时，指尖最向下之点。以中指指尖点最为常用。,10髂
10、前上棘点：髂前上棘最向前突出之点，可用手指沿着髂嵴向前摸得此点，或沿大腿前正中线由下向上推，遇阻力处可摸得此点。 11胫骨上点：胫骨内髁的内侧缘最高之点。 12外踝下点：外踝最下之点。 13内踝下点：内踝最下之点。,（二）表浅静脉标志 如头静脉、贵要静脉、大隐静脉等。 （三）肌腱标志 如股二头肌肌腱、肱二头肌肌腱、跟腱等。 （四）皮肤皱纹标志 如臀横纹、大腿皱纹、腘横纹等。,（五）身体标志线 如前正中线、锁骨中线、腋中线、腋后线、后正中线等。 （六）体表分区 如腹部可分为九个区。 右季肋区、上腹区、 左季肋区、右腰区、 脐区、左腰区、右髋 区、下腹区、左髋区。,测量运用,（一）角度测量（关节活
11、动范围测定 ）,关节活动范围（ROM）：是指关节运动时所通过的运动弧。 对于两个长骨构成为关节而言，关节活动范围是指关节的远端骨朝向或离开近端骨运动的过程中，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。 主动范围：指作用于关节的肌肉随意收缩使关节产生运动时所通过的运动弧。 被动范围：指由外力使关节运动时所通过的运动弧。,关节活动范围测定 (Range of Motion, ROM),关节活动范围异常的原因,关节活动范围缩小 关节内疾病：骨性病变、滑膜或软骨损伤、积血或积液、关节炎或畸形等。 关节外疾病：关节周围软组织损伤或粘连、瘢痕挛缩、肌痉挛、肌肉瘫痪等。 关节活动范围增
12、大 见于韧带断裂、韧带松弛、肌肉迟缓性麻痹等。,ROM测定的目的： 1. 确定有无关节活动障碍及障碍程度； 2. 确定治疗目标，为选择治疗方法提供参考； 3. 评价治疗训练效果。,测量方法：目测比拟法 简单量角器测量法准确X线照片测量法不常用,测量工具1普通量角器,普通量角器 也称通用量角器，是临床最常用的测量关节角度的器械。 两个臂 移动臂，标有指针。 固定臂，附有刻度盘。 两臂以活动轴固定，轴为量角器中心。 使用通用量角器时，量角器轴心须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。,测量工具,通用量角器,普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量
13、。使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。,用量角器测量角度时，应先确定顶角和形成该角的两条边，即其上下肢体的轴线。可先在肢体两端找出定点，确定轴线。 将角度尺的轴心放于顶角，两臂置于与轴线一致的直线上，即可测出其角度。,常用记录方法： 中立位0法此法国际统一通用 邻肢夹角法,例：膝关节活动度的记录：1. 120-20-0表示屈120，伸直受限 20，中立位0；2. 120-0-10 表示屈120，过伸10，中立位0。腰椎活动度记录方法：前屈9
14、0，后伸20，左侧屈30，右侧屈30,测量内容 上肢主要关节活动度的测量 手部关节活动度的测量 下肢主要关节活动度的测量 脊柱关节活动度的测量,上肢主要关节活动度的评定,手部关节活动度的评定,肩关节屈曲、伸展ROM测量： 坐或立位，臂置于体侧，肘伸直，轴心肩峰，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行。正常值：屈曲 0-1800 伸展 0-500,肩关节内收、外展ROM测量：坐或立位，臂置于体侧，肘伸直，轴心肩峰，固定臂与与身体中线平行 ，移动臂与肱骨纵轴平行。,正常值：内收 0-750,外展 0-1800,肩关节内旋、外旋 ROM测量：仰卧，肩外展90，肘屈90，轴心鹰嘴，固定臂与腋中线平行
15、，移动臂与前臂纵轴平行。,正常值：内旋 0-900,外旋 0-900,肘关节屈曲、伸展ROM测量 ：仰卧或坐或立位,臂取解剖位，轴心肱骨外上髁，固定臂与肱骨纵轴平行，移动臂与桡骨纵轴平行。正常值：屈曲 0-1500 伸展 00 过伸展 0-100,前臂旋前、旋后ROM测量 ：坐位,上臂置于体侧, 肘屈90,前臂中立位，轴心尺骨茎突，固定臂与地面垂直，移动臂腕关节背面（测旋前）或掌面（测旋后）,正常值：旋前 0-900,旋后 0-900,腕关节掌屈、背伸 ROM测量：坐或站位,前臂完全旋前，轴心尺骨茎突 固定臂与前臂纵轴平行，移动臂与第二掌骨纵轴平行。正常值：掌屈0-900 背伸0-700,腕关
16、节桡偏、尺偏ROM测量：坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位，轴心腕背侧中点，固定臂前臂背侧中线，移动臂第三掌骨纵轴。,正常值：桡偏 0-250,尺偏 0-550,下肢主要关节活动度的评定,髋关节前屈 ROM测量：仰卧或侧卧，对侧下肢伸直，轴心股骨大转子，固定臂与身体纵轴平行，移动臂与股骨纵轴平行。正常值：前屈 0-1250,髋关节内旋、外旋 ROM 测量： ： 仰卧，两小腿于床缘外下垂，轴心髌骨下端，固定臂与地面垂直 ，移动臂与胫骨纵轴平行 正常值：内旋 0-450 外旋 0-450,膝关节屈曲、伸展 ROM测量：俯卧、侧卧或坐在椅子边缘，轴心膝关节或腓骨小头，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行。 正常值：屈曲 0-1500 伸展 00 过伸 0-100,脊柱活动度的评定,胸腰椎前屈 ROM测量：坐位或立位，轴心第5腰椎棘突，固定臂通过第5腰椎棘突的垂线 移动臂第7颈椎与第5腰椎棘突连线。正常值：前屈0-450,
