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1、血液净化治疗的急诊应用,定义,连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP),指所有连续、缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称,意义,是近年来急救医学领域最重要的进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗措施,CRRT的历史,1960年，Scribner等人提出CRRT 1977年，Kramer等人将CAVH应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者 1982年，美国FDA批
2、准CAVH在ICU应用 1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论,CRRT的历史,1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）2000年，Renal support （第五届CRRT国际会议）10th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12, 2005, San Diego, California, USA,命名 认识核心连续性肾脏替代治疗 CRRT 单纯替代肾功能连续性血液净化 CBP 清除溶质肾脏支持治
3、疗 ? RST ? 支持手段,CRRT的历史,Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位,CRRT的今天,国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。,常见毒素和细胞因子分子量大小,分子量对清除效率的影响,Clearance,Diffusive Clearance,Convective Clearance,Molecular Weight,100,1,000,10,
4、000,10,Adsorption Clearance,50,000,CRRT的原理,弥散 溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程 跨膜弥散的过程称为透析 小分子毒素,CRRT的原理,对流 溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动 血液滤过的基础 中、大分子物质,CRRT的原理,吸附 大分子量物质 免疫吸附的基础,CRRT技术命名,CVVH: Continuous venovenous hemofiltration 连续性 静脉-静脉 血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA 第一届国际CRRT学术会议,1995,Con
5、tinuous venovenous hemofiltration,是一系列技术的总称，而非单一模式， 包含所有能连续清除溶质，支持脏器功能的各种血液净化技术,CRRT技术命名,CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous he
6、modiafiltration CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration SCUF: Slow continuous ultralfiltration HVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysis CPFA: Continuous plasma filtration absorption第一届国际CRRT学术会议,1995,CVVH,Uf,R,主要原理： 对流清除,CVVHD,D,E,主要原理： 弥散清除,CVVHDF,Uf+E,D,R,主要原理：
7、 弥散+对流清除,Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119,Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121,血液净化模式的选择,血液净化模式的选择,CRRT 血流动力学稳定 炎症介质的清除 水电解质的 精确控制 营养支持的保证价格昂贵 出血倾向 血液及营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐,SLED,IHD 价格便宜 操作简单 对总体治疗影响小 快速纠正电解质紊乱 出血风险小血流动力学不稳定 营养支持不充分 不能有效清除 炎症介质 不能精确控制 水电解质平衡,A
8、multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368: 37985,A Randmized Trail,0.1,10,0,Comparison RCT Relative RiskCRRT vs IHD 7 1.10 (0.99-1.23) CRRT vs SLED 1 1.33 (0.87-2.03) CVVHDF vs CVVH 1 0.63 (0.48-0.82) Early vs Late initiation 2 0.48 (0.06-3.97) Dialysis dose 35 vs 20 mL/kg per h 2 0.74 (0.63-0.
9、88) IHDF vs IHD 1 1.82 (0.68-4.90) High vs Low membrane 4 0.91 (0.74-1.11),Mortality,血液灌流（HP）,是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,血液灌流在各种血液净化设备的连接,血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。,血液灌流,单泵全血灌流：（单泵、灌流机、透析机等）适用于中小医院；急诊抢救；床边救治；现场急救等。,血浆灌流,机泵联合血浆吸附：（透析机-输液泵、灌流机-输液泵等）毒素清除更加彻底，
10、对血液有形成分无损伤。,联合血浆滤过吸附,Coupled（continuous） Plasma Filtration Adsorption， CPFA,树脂血液灌流在中毒领域的应用,毒物通过各种途径进入人体，达到中毒剂量，由毒物本身或其代谢产物引起损害的全身性疾病。 毒物的主要分类1、工业性毒物； 2、药物；3、农药； 4、有毒动植物；5、其他。,1、急性药物中毒为HP首选适应症 2、服药剂量超过了自身清除能力的30% 3、毒物血药浓度已达致死量或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者 4、药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高或有延迟性毒性者,血液灌流的指征,5、中毒后虽未出现严重的症状，但该毒物后
11、期才会出现生命危险的 6、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍 7、严重的临床症状： 低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭等 8、摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般内科治疗无效者,血液灌流的指征,1、血液灌流对解毒剂有一定的吸附作用， 故一般应适当加大用量 2、及时清除毒物来源 3、预防“反跳” 4、早期、足量 5、内科治疗必不可少,注意问题,百草枯中毒,概 述毒性最大的除草剂，口服致死量为23,致死血浓度3g/，中毒死亡率高。大量摄入时常因胃肠道损伤、循环衰竭、急性呼吸窘迫综合征致死;存活者可因进行性肺纤维化、低氧血症引起致死性呼吸衰竭。,作用机理 1、产生大量的
12、氧自由基引起组织器官脂质 过氧化而导致多脏器功能损害 2、肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积作用，比血液浓度高1090倍，引起肺泡的破坏，间质纤维化。,治 疗无特效解毒剂。1983年首次报道用成功救治了1例严重百草枯中毒患者。Duggin的动物实验提示,百草枯摄入早期(24)用治疗,可除去体内负荷量的25%。可预防或明显降低肺纤维化程度，但目前机理尚不明确。,治疗原则1、早期应防止消化道吸收 2、尽早、反复应用血液灌流治疗 3、并辅以抗氧化剂和对症治疗,HA血液灌流器系列产品,吸附剂的比较,活 性 碳 树 脂 比表面积 1000 m2/g 1500m2/g 孔径 大小不一 可调节,一般在1315n
13、m之间 吸附谱 广泛 相对特异性 吸附强度 相对小 大 机械强度 颗粒易脱落 好 主要吸附 无选择性 相对特异选择性 物 质 各种分子量 50050000道尔顿 主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症 生物相容性 差 好,HA树脂的网络骨架,HA树脂的分子筛结构图,HA树脂的分子筛作用示意图,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异 通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质 掠 过 树 脂： 筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分,HA血液灌流器系列产品,HP（HA230）,HP （HA330 or HA330-）,HP+CVVH,CPFA,CPFA+CVVH,血液净化治疗百草枯中毒的策略,PE+CVVH,我院血浆置换治疗经验-Unpublished data,血浆置换（PE）对Myo的筛选系数：0.70-1.0,PE联合CVVH治疗蜂蜇伤合并横纹肌溶解症并少尿型ARF疗效观察,0,15d,30d,45d,进入多尿期所需时间,肾功能完全恢复所需时间,16,23,26,34,
