急性中毒的经验性诊..

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1、急性中毒的经验性诊断急性中毒的经验性诊断 临床病例透视临床病例透视河北医科大学第二医院急诊科河北医科大学第二医院急诊科 石汉文石汉文急诊医学的范畴急诊医学的范畴院前急救院前急救复苏学复苏学危重病医学危重病医学灾害医学灾害医学创伤学创伤学毒理学和急性中毒毒理学和急性中毒儿科急诊儿科急诊急诊医疗管理学急诊医疗管理学急性中毒的流行病学急性中毒的流行病学 及在急诊科中的地位及在急诊科中的地位2008 年年4 月月29 日卫生部发布了第三次全国死因调日卫生部发布了第三次全国死因调 查结果查结果, 显示在我国城市和农村显示在我国城市和农村, 损伤与中毒是继损伤与中毒是继 恶性肿瘤恶性肿瘤、脑血管病脑血管病

2、、心脏病心脏病、呼吸系统疾病后呼吸系统疾病后 的的第五大死亡原第五大死亡原因因, 两者的死亡人数加在一起占总两者的死亡人数加在一起占总 病死率的病死率的10. 7 % 。据卫生部信息中心发布的数看据卫生部信息中心发布的数看，近年我国城市居近年我国城市居 民中民中，中毒伤害发病率为十万分之中毒伤害发病率为十万分之18，农村为十农村为十 万分之万分之69.22急性中毒在急诊科中的地位急性中毒在急诊科中的地位中毒病例占急诊就诊人数的中毒病例占急诊就诊人数的6-8%。急诊科文章急诊科文章 4，3326 篇篇中毒中毒6674 篇篇急性中毒的流行病学急性中毒的流行病学 及在急诊科中的地位及在急诊科中的地位

3、中毒控制中心中毒控制中心？急诊中毒网络急诊中毒网络起步阶段起步阶段缺乏临床路径缺乏临床路径、规范规范、指南或共识指南或共识纷繁复杂的纷繁复杂的“毒物世界毒物世界”随着人类的进步随着人类的进步，新的化新的化 学物质不断的被发现和利学物质不断的被发现和利 用用，据有关部门统计的化据有关部门统计的化 学物种类已达学物种类已达3246，2579 种种，其中其中64，0018种实现种实现 商业用途商业用途；我们日常接触我们日常接触 的化学物种类有的化学物种类有 8万种万种。动物动物植物植物纷繁复杂的纷繁复杂的“毒物世界毒物世界”凡进入人体并能与机体组织凡进入人体并能与机体组织 发生化学或物理作用发生化学

4、或物理作用，破坏破坏 机体正常生理功能机体正常生理功能，引起暂引起暂 时或永久性病理变化的物质时或永久性病理变化的物质 ，称为毒物称为毒物。特点特点：纷繁复杂纷繁复杂Anything is possible不确定性不确定性突发重症突发重症急性中毒的诊断始终是核心急性中毒的诊断始终是核心决定急性中毒预后最重要的因素是早期诊断决定急性中毒预后最重要的因素是早期诊断。急性中毒病情多急骤凶险急性中毒病情多急骤凶险，如不及时如不及时、准确诊准确诊 断和抢救常危及生命断和抢救常危及生命有的中毒一旦明确诊断应可应用特殊的解毒药有的中毒一旦明确诊断应可应用特殊的解毒药 ，救治可达立竿见影的效果救治可达立竿见影

5、的效果。急诊医生要保持警觉急诊医生要保持警觉，随时考虑到急诊来的病随时考虑到急诊来的病 人有急性中毒的可能人有急性中毒的可能。急性中毒的诊断急性中毒的诊断传统的诊断模式和套路传统的诊断模式和套路毒物接触史毒物接触史临床表现临床表现辅助检查辅助检查毒物毒理分析毒物毒理分析试验性诊断和治疗试验性诊断和治疗 ：尤其是有特效解毒剂尤其是有特效解毒剂难中之再难难中之再难？急性中毒的急性中毒的诊断诊断病史病史详细追问：职业史、中毒史：工种、年龄、接触毒物种类、 时间、防护等；生活事件及精神创伤史精神病史常用药品种类、现场发现共同进食、住宿或工作者发病情况您问了吗？问出来了么？急性中毒的诊断急性中毒的诊断-

6、病史病史有接触史就是中毒有接触史就是中毒？例例1：喷洒百草枯时药液渗漏喷洒百草枯时药液渗漏，诉胸闷诉胸闷、气短气短？例例2：蛇咬伤蛇咬伤1小时小时，手局部疼痛手局部疼痛、肿胀肿胀？例例3：头晕头晕、视物旋转视物旋转、恶心恶心3小时小时，自诉车间有硫自诉车间有硫 化氢泄漏化氢泄漏？急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史毒物接触史毒物接触史有时有时不明确不明确，诊断困难诊断困难，需仔细需仔细、深入追深入追 问问！ 病例病例4：青年男性，间断牙龈出血、皮肤出血点1月余 ，加重伴鼻出血2天？ 血常规：Hb80g/L，血小板110109，余正常 凝血常规：PT、APTT延长。病例病例5：老年男性老年男性

7、，鼻出血鼻出血、血尿血尿3天天，黄疸黄疸1天天 血常规：Hb86g/L，血小板130109，余正常 凝血常规：PT、APTT延长。 肝功能：转氨酶增高，胆红素升高急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史两两例表现相似例表现相似，诊断是否相同诊断是否相同？入院时均未提供任何服毒及特殊接触史入院时均未提供任何服毒及特殊接触史，无精神障碍及生活时无精神障碍及生活时 间间，共同生活及进食者无类似表现共同生活及进食者无类似表现。如何拨开迷雾如何拨开迷雾？检查检查？骨穿骨穿？抓住蛛丝马迹抓住蛛丝马迹，探本寻源探本寻源！你家人好吗你家人好吗？你周围的朋友都好吗你周围的朋友都好吗?你家动物都好吗你家动物都好吗？

8、你有仇人吗你有仇人吗?你家和谐吗你家和谐吗？急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史注意隐讳的毒物接触史和毒物潜伏期注意隐讳的毒物接触史和毒物潜伏期病例病例6：恶心恶心、呕吐呕吐、腹泻腹泻4天天，头晕头晕、乏力乏力、视视 物成双物成双3天天。诉发病头一天晚上进食猪肝诉发病头一天晚上进食猪肝，同进食者亦腹泻同进食者亦腹泻， 当地按胃肠炎治疗腹泻好转当地按胃肠炎治疗腹泻好转。胃肠炎胃肠炎？食物中毒食物中毒？猪肝猪肝？猪肝送防疫站未发现异常猪肝送防疫站未发现异常，调查同一售货点其他调查同一售货点其他 客户客户，无类似表现无类似表现1天前出现声音低哑天前出现声音低哑、吞咽无力吞咽无力，气短气短急性中毒的

9、诊断急性中毒的诊断-病史病史神经内科神经内科？眼科眼科？耳鼻喉科耳鼻喉科？头头CT？肌电图肌电图：神经原性改变神经原性改变格林巴利格林巴利？重症肌无力重症肌无力？急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史经丙球冲击等治疗不见好转经丙球冲击等治疗不见好转，呼吸困难进行性加呼吸困难进行性加 重重.其爱人亦出现排尿其爱人亦出现排尿、排便困难排便困难，抬眼无力抬眼无力。仔细询问仔细询问，发病发病4天前天前，进食自制臭豆腐进食自制臭豆腐。肉毒中毒肉毒中毒？急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史注意二次中毒注意二次中毒急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史诊断不清时诊断不清时，现场调查尤为重要现场调查尤为重要

10、病例病例7：青年男性青年男性，阵发性双下肢无力阵发性双下肢无力3月月，加重加重 伴呼吸困难伴呼吸困难1天天曾诊断低血钾曾诊断低血钾本次血钾本次血钾1.8mmol/L经补钾治疗好转经补钾治疗好转尿常规尿常规、肾功能肾功能、肾上腺肾上腺CT、血醛固酮血醛固酮、肾上腺肾上腺 素等均未见异常素等均未见异常周期性麻痹周期性麻痹？急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史家属一句话家属一句话“大夫大夫，本病遗传吗本病遗传吗？”半年前患者父亲因呼吸困难发病半年前患者父亲因呼吸困难发病，突然心跳呼吸突然心跳呼吸 骤停骤停，医院抢救时血钾医院抢救时血钾1.5mmol/L建议报案建议报案，并和防疫站联系并和防疫站联系

11、家中食物取样家中食物取样，面粉中发现大量钡盐面粉中发现大量钡盐。诊断诊断：钡盐中毒钡盐中毒急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史群体发病和序贯发病注意中毒群体发病和序贯发病注意中毒肉毒事件肉毒事件首例首例：男性患者李男性患者李，44岁岁，2007-8-11入院入院， 头晕头晕、视物不清视物不清6天天；吞咽吞咽、咀嚼困难咀嚼困难，言语含混言语含混 4天天同食者同食者3人均有不同程度类似症状人均有不同程度类似症状我省石家庄我省石家庄、保定保定、邢台邢台、衡水四市先后衡水四市先后多多名患名患 者肉毒中毒者肉毒中毒急性中毒的诊断急性中毒的诊断-病史病史群体发病注意中毒群体发病注意中毒序贯发病注意中毒序

12、贯发病注意中毒例例4、6隐讳的接触史隐讳的接触史例例4、6毒物的相对性毒物的相对性，与量的关系与量的关系隐瞒病史隐瞒病史例例4强调病史强调病史例例1-3注意毒物潜伏期注意毒物潜伏期例例6重视流行病学和现场调查重视流行病学和现场调查急性中毒的诊断急性中毒的诊断-临床表现临床表现特异表现特异表现？要特别注意中毒的临床特征性表要特别注意中毒的临床特征性表 现即所谓现即所谓“中毒综合症中毒综合症”或或“中毒指纹中毒指纹”， 诊断诊断 有重要参考价值有重要参考价值。中毒综合征中毒综合征大汗大汗、流涎流涎、瞳孔缩小瞳孔缩小、肌肉震颤肌肉震颤、血胆碱酯酶血胆碱酯酶 活力降低等可考虑有机磷类化学物中毒或氨基甲

13、活力降低等可考虑有机磷类化学物中毒或氨基甲 酸酯中毒酸酯中毒；昏迷昏迷、呼吸缓慢呼吸缓慢、瞳孔针尖样小瞳孔针尖样小，可考虑阿片类可考虑阿片类 或镇静安眠类药物中毒或镇静安眠类药物中毒；激动激动、幻觉幻觉，呼吸加快呼吸加快，瞳孔扩大瞳孔扩大，皮肤皮肤、黏膜黏膜 干燥干燥，尿潴留尿潴留，可考虑抗胆碱药阿托品可考虑抗胆碱药阿托品、曼陀罗曼陀罗 等中毒等中毒认知有限认知有限，冰山一角冰山一角！急性中毒的诊断急性中毒的诊断-临床表现临床表现（1）不明原因的昏迷（2）难以解释的精神改变（3）年轻患者不明原因的的心律失常（4）不明原因的心脏骤停（5）不明原因的无尿、少尿：如升汞、四氯化碳、氨基糖 甙类抗生素

14、、蛇毒、鱼胆中毒等。（6）不明原因的紫绀：如亚硝酸盐、氰化物等。（7）外伤，尤其是年轻人难以解释的摔伤。（8）不明原因的出血、溶血、贫血：如阿司匹林、肝素、 华法令、抗凝血杀鼠剂等可引起出血；砷化氢、蛇毒等可 引起急性溶血。（9）不明原因的多系统损害。急性中毒的诊断急性中毒的诊断-临床表现临床表现无起始症状的中毒无起始症状的中毒？大多比较轻大多比较轻，预后较好预后较好注意潜伏期较长的中毒注意潜伏期较长的中毒注意后续脏器损伤注意后续脏器损伤急性中毒的诊断急性中毒的诊断-临床表现临床表现系统而有重点的体格检系统而有重点的体格检 查查，发现特异性中毒体发现特异性中毒体 征征。(皮肤黏膜皮肤黏膜、呼出

15、气呼出气 味味、五官五官、尿色尿色)中毒接触史不明确中毒接触史不明确隐瞒病史隐瞒病史急性中毒的诊断急性中毒的诊断体格检查体格检查例例8：患者男性患者男性，42岁岁，主因意识不清主因意识不清，抽搐抽搐1天天 收入神经内科收入神经内科。血钠血钠：118mmol/L头头CT：脑白质脱髓鞘脑白质脱髓鞘查体查体：双下肢膝部至腹股沟部位皮疹双下肢膝部至腹股沟部位皮疹，新旧不一新旧不一 ，手上肢肘部以下可见皮疹手上肢肘部以下可见皮疹追问病史追问病史：半年余次氯乙酸的职业暴露史半年余次氯乙酸的职业暴露史急性中毒的诊断急性中毒的诊断-辅助检查辅助检查特异性检查特异性检查：胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力、碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白 、高铁血红蛋白高铁血红蛋白当中毒原因不明时应普查重要脏器功能当中毒原因不明时应普查重要脏器功能，了了 解损害部位和程度解损害部位和程度。了解严重中毒常经历三期了解严重中毒常经历三期：急性损害阶段急性损害阶段临床缓解阶段临床缓解阶段重要