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1、肥胖患者的麻醉 芜湖市第二人民医院芜湖市第二人民医院 麻醉科麻醉科 张骐张骐 肥胖的定义 脂肪组织的脂肪组织的 量和瘦体肌肉量量和瘦体肌肉量 相比异常增高（相比异常增高（ 等于或大于理想等于或大于理想 体重的体重的20%20%） 不胖吗？不胖吗？ 胖吗？胖吗？ 体重指数（体重指数（body mass indexbody mass index，BMIBMI） 是肥胖症最常用的量化指标。具体计算方式是肥胖症最常用的量化指标。具体计算方式 是体重除以身高米的平方（是体重除以身高米的平方（BMI=kg/mBMI=kg/m2 2）。）。 临床上使用临床上使用BMIBMI时，应时，应 考虑到该公式的缺陷性
2、。考虑到该公式的缺陷性。 肥胖的分类 肥胖相关性疾病 与肥胖症相关的内外科情况 器官系统共存疾病情况 呼吸系统阻塞性睡眠呼吸暂停 肥胖症低通气综合征 限制性肺疾病 心血管系统 系统性高血压 冠状动脉病 充血性心力衰竭 脑血管疾病、脑 卒中 外周血管病 肺动脉高压 高凝综合征 内分泌系统代谢综合征 糖尿病 Cushing综合征 甲状腺功能低下 胃肠道系统 非酒精性脂肪性肝炎 食管裂孔疝 胆结石 脂肪肝浸润 胃食 管反流病、胃排空延迟 肌肉骨骼系统承重关节的骨性关节炎 后背痛 腹股沟疝 关节痛 恶性肿瘤 胰腺肿瘤 肾肿瘤 乳房肿瘤 前列腺肿瘤 宫颈部、子宫、子 宫内膜肿瘤 结肠直肠肿瘤 其他肾衰竭
3、 抑郁 所有预期寿命缩短 腰围粗腰围粗 三酰甘油水平高三酰甘油水平高 高密度脂蛋白水平低高密度脂蛋白水平低 葡萄糖耐受葡萄糖耐受 高血压高血压 内分泌紊乱 代 谢 综 合 征 至少需要具备以下至少需要具备以下 体征中的体征中的3 3项项 多余的重量多余的重量是发生非胰岛素依赖型糖尿病（是发生非胰岛素依赖型糖尿病（2 2型）的一个重要因素，型）的一个重要因素， 脂肪组织的增多使得外周组织对胰岛素作用的抗药性增加，最终导致脂肪组织的增多使得外周组织对胰岛素作用的抗药性增加，最终导致葡萄葡萄 糖耐受和糖尿病糖耐受和糖尿病。 某些内分泌系统疾病可以促进肥胖症的产生，例如甲状腺功能低下和某些内分泌系统疾
4、病可以促进肥胖症的产生，例如甲状腺功能低下和 CushingCushing病。病。 系统性高血压-肥胖症高血压的发生 高胰岛素血症 肾上腺素活性增加 醛固酮水平增高 吸收Na+和盐的敏感 性增高 Na+和K+分布改变 血管内容量增加 心排血量增加 总外周阻力增 高或不相符的 正常 血压增高 冠状动脉病 在脂肪中央（腹部）分布型的肥胖者中更为常见，可合 并有血脂异常、慢性炎症状态、高血压和糖尿病。 年青的肥胖患者可见其单只血管的冠状动脉病发生率较 高，特别是右冠状动脉。 雌激素可能具有一定保护作用。 心力衰竭 u肥胖症是心力衰竭的一项独立危险因素。 u容量超负荷、血管硬化 心脏结构性和功能性改变
5、 压力符合过大 向心性左心室肥厚，渐进性左心室顺应 性减低，左心室舒张功能障碍 左心室功能障碍 u肥胖者因动脉低氧血症、高碳酸血症、缺血性心脏病、肥 胖症低通气综合征及心脏传导系统的脂肪浸润，可突然出 现心律失常。 u心室肥厚和功能障碍会随着肥胖症的持续时间而加重。 呼吸紊乱-肺容量 u因胸廓或胸壁及腹部重量的增加，肥胖症可引起外部限制因胸廓或胸壁及腹部重量的增加，肥胖症可引起外部限制 性通气障碍。体重的增加阻碍了隔膜运动，导致功能残气性通气障碍。体重的增加阻碍了隔膜运动，导致功能残气 量（量（FRCFRC）、补呼气量和总肺容量全面下降。）、补呼气量和总肺容量全面下降。 u随着随着BMIBMI
6、的增加，的增加，FRCFRC呈指数下降。呈指数下降。 u肥胖患者麻醉后肥胖患者麻醉后FRCFRC减少减少50%50%，非肥胖患者，非肥胖患者FRCFRC只减少只减少20%20%。 呼吸紊乱-气体交换和呼吸做功 u肥胖患者体重增加，其氧耗及二氧化碳生成增多，须增加肥胖患者体重增加，其氧耗及二氧化碳生成增多，须增加 分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，呼吸做功随之增分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，呼吸做功随之增 加。加。 u临床上，重度肥胖者可能只表现为动脉氧合作用的适度降临床上，重度肥胖者可能只表现为动脉氧合作用的适度降 低和肺泡低和肺泡- -动脉氧差的适度增大，肥胖患者的动脉氧差的适度增大
7、，肥胖患者的PaCOPaCO2 2和对二和对二 氧化碳的通气反应仍维持在正常范围内。氧化碳的通气反应仍维持在正常范围内。 u麻醉诱导时动脉氧合作用可能明显降低（氧耗增加而氧储麻醉诱导时动脉氧合作用可能明显降低（氧耗增加而氧储 备减少）备减少） 呼吸紊乱-肺顺应性与阻力 uBMIBMI增加使肺顺应性降低而气道阻力升高。增加使肺顺应性降低而气道阻力升高。 u肺顺应性的降低与肺顺应性的降低与FRCFRC的减少和气体交换受损有关。的减少和气体交换受损有关。 u当肥胖患者采取仰卧位时，肺顺应性与阻力的变化表现得当肥胖患者采取仰卧位时，肺顺应性与阻力的变化表现得 更为明显。更为明显。 阻塞性睡眠呼吸暂停（
8、OSA） 定义为睡眠期间呼吸停止时间定义为睡眠期间呼吸停止时间10s10s，睡眠期间可有频，睡眠期间可有频 繁出现的呼吸暂停和低通气，并伴有血氧饱和度下降等。繁出现的呼吸暂停和低通气，并伴有血氧饱和度下降等。 成人成人OSAOSA的病情分度的病情分度 肥胖通气不足综合征（OHS） OHSOHS是一种由于患者自身肥胖而引起的一种综合性病症是一种由于患者自身肥胖而引起的一种综合性病症 ，其特点为夜间出现中枢性呼吸暂停，严重者甚至出现，其特点为夜间出现中枢性呼吸暂停，严重者甚至出现 PickwickianPickwickian综合征：表现为肥胖，重度嗜睡，低氧血症综合征：表现为肥胖，重度嗜睡，低氧血
9、症 ，高二氧化碳血症，右心衰竭，红细胞增多症等，即使轻，高二氧化碳血症，右心衰竭，红细胞增多症等，即使轻 度镇静也可引起气道的完全塌陷或呼吸骤停。度镇静也可引起气道的完全塌陷或呼吸骤停。 胃肠道紊乱 肝胆疾病肝胆疾病 非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝病/ /非酒精性脂肪肝炎非酒精性脂肪肝炎 胆囊疾病胆囊疾病 肥胖炎性综合征肥胖炎性综合征 癌症癌症 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 肌肉骨骼紊乱肌肉骨骼紊乱 神级系统神级系统 肥胖患者的麻醉管理 术前术前 术前评估术前评估 体格检查体格检查 气道评估气道评估 诊断检测诊断检测 术前用药术前用药 术中体位术中体位 手术方式手术方式 麻醉选择麻醉选择 气道
10、管理气道管理 麻醉用药麻醉用药 液体管理液体管理 术后转运术后转运 术后恢复术后恢复 术后镇痛术后镇痛 术后监测术后监测 术后并发症术后并发症 术中术中术后术后 肥胖患者的麻醉管理-术前评估 体格检查气道评估 应尽量识别提示心脏和呼吸性疾病的应尽量识别提示心脏和呼吸性疾病的 体征体征 应询问有无胸痛，休息或稍微用力时应询问有无胸痛，休息或稍微用力时 呼吸急促，心悸及患者睡眠时的体位呼吸急促，心悸及患者睡眠时的体位 应注意发现如打鼾、睡眠期间的呼吸应注意发现如打鼾、睡眠期间的呼吸 暂停发作、日间催眠状态、晨间头痛暂停发作、日间催眠状态、晨间头痛 及睡眠时经常惊醒等及睡眠时经常惊醒等osaosa症
11、状症状 因为体型原因，病态肥胖患者左心室因为体型原因，病态肥胖患者左心室 或右心室衰竭的体征可能很难发现或右心室衰竭的体征可能很难发现 足部水肿，可能是因为右侧心力衰竭足部水肿，可能是因为右侧心力衰竭 、静脉曲张、流动性降低所致的血管、静脉曲张、流动性降低所致的血管 内液体渗出内液体渗出 解剖特点：肥胖面瘫、颈短、舌解剖特点：肥胖面瘫、颈短、舌 大、扁桃体大、腭咽部软组织过大、扁桃体大、腭咽部软组织过 多、开口受限、颈部和（或）下多、开口受限、颈部和（或）下 颌骨运动受限、乳房大、甲状软颌骨运动受限、乳房大、甲状软 骨水平颈围增粗或骨水平颈围增粗或MallampatiMallampati评评
12、分分3 3 有睡眠性呼吸暂停的病史，可增有睡眠性呼吸暂停的病史，可增 加上呼吸道异常的可能性加上呼吸道异常的可能性 肥胖患者的麻醉管理-术前评估 诊断检查术前用药 ECGECG对心肌缺血的漏诊率在对心肌缺血的漏诊率在60%60%以上，以上， 必要时行必要时行HolterHolter及心脏彩超检查及心脏彩超检查 彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高 压最有价值的的指标压最有价值的的指标 胸片可显示心力衰竭、血管纹理增多胸片可显示心力衰竭、血管纹理增多 、肺充血、肺动脉高压、肺过度膨胀、肺充血、肺动脉高压、肺过度膨胀 或其他肺部疾病或其他肺部疾病 对于重度对于重度osa
13、osa患者，须行动脉血气分患者，须行动脉血气分 析析 除降血糖药、血管紧张素转化酶抑制除降血糖药、血管紧张素转化酶抑制 药、血管紧张素受体阻滞药、抗凝药药、血管紧张素受体阻滞药、抗凝药 及非甾体抗炎药外，大多数家庭用药及非甾体抗炎药外，大多数家庭用药 应连续服用应连续服用 服用服用H H2 2受体阻滞药、非颗粒型抗酸药受体阻滞药、非颗粒型抗酸药 或质子泵抑制药的患者，应术晨服用或质子泵抑制药的患者，应术晨服用 若患者在家使用若患者在家使用cpapcpap或或bipapbipap，应建，应建 议患者在手术日将面罩带来，议患者在手术日将面罩带来， 以便以便 术后能继续进行治疗术后能继续进行治疗 肥
14、胖患者的麻醉管理-术中管理 “修整斜坡”位，具有更好的通气力学，并有利于气管插管 术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为12 ml/ （kgh）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。 输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg ，尿量0.5 ml/（kgh），混合静脉血氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。 术中体位 采用目标导向液体方案 输注速度和剂量 小儿麻醉危险因素 肥胖患者的麻醉管理-术中管理 处理非紧急气道的目标是无创，处理紧 急气道的目的是挽救生命 气道处理首选最适用最熟悉的方法，维 持通气和氧合为第
15、一任务 困难气道 麻醉药物 用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12 倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95 避免使用长效肌松药，防止术后肌松药 残余作用 小儿潮气量1015 ml/kg 分钟通气量100200 ml/kg 呼吸频率2025次/分 呼气吸气时间比值1:1.5（新生儿可 调至11） 吸入氧浓度一般80%-90%不超过6 h， 60%-80%不超过1224 h 定容型呼吸机适用于体重15 kg以上 小儿 定压型呼吸机是小儿必须的机械通气 模式 肥胖患者的麻醉管理-术中管理 麻醉选择 首选局部麻醉或区域麻醉，必要时选用全身麻醉首选局部麻醉或区域麻醉，必要时选用全身麻醉 肥胖患者的麻醉管
16、理-术中管理 区域麻醉 优点：优点：限制术中及术后阿片类药物的使用，减少呼吸抑制风 险，提高患者的安全性和满意度 特殊问题特殊问题： 大量脂肪堆积和骨性标志不明显，使得区域阻滞技术的 实施非常困难，使用超声引导确定穿刺位置，明显提高阻 滞成功率； 肥胖病人椎管内麻醉用药量是正常人用量的2/3，但阻滞 平面不易调节，平卧后仍会继续上升； 肥胖患者的麻醉管理-术中管理 阻滞平面超过T5水平，则可产生呼吸抑制 肥胖者的腹内压较高，下腔静脉血易被驱向硬膜外腔静 脉系统致硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺时易致硬膜外腔出血 肥胖患者的麻醉管理-术中管理 全身麻醉 气道管理肥胖患者全身麻醉最大挑战之一 麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险 ，备好困难气管插管所需的器具，必要时备环甲膜穿刺或 紧急气管切开术； 插管前足够的预吸氧，为气管插管提供更多的时间； 根据患者情况决定是否行清醒插管或快诱导插管； 插管时将患者的
