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1、糖尿病的早期干预与治疗,课程内容,一、糖尿病的早期干预 糖尿病的发病机理 早期干预的内容 二、糖尿病的治疗 非药物治疗 药物治疗,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,分型（WHO,1999） 1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性
2、糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。,积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 )且11.1(200 ) 空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140)且7.0 (126 ) 正常 6.1 (110 ) 7.8
3、(140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,2型糖尿病的机理,遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：IR(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。 IGT和IFG:糖尿病前期 临床糖尿病,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理,糖尿病饮食注意事项,糖尿病患者控制饮食的目的： 纠正糖代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症,病情,运动,药物,饮食,成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）,糖尿病患者在进行锻炼
4、时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,糖尿病人群干预目标,体重 膳食结构 血糖水平 体力活动,糖尿病患者的营养原则,1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）40千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,糖尿病患者的营养原则,3.
5、 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60%b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态,（六）用药方法联合用药,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 磺脲类 注意事项：用量过大可
6、能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 3. -糖苷酶抑制剂,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 1.双胍类,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮
7、类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 2. 格列酮类 （胰岛素增效剂）,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 3. -糖苷酶抑制剂,联合用药,经过饮食控制 运动 单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用,与胰岛素联合使用,可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者： 正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物 + 长
8、效胰岛素 1次/日 正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日,建议由上级医院确定胰岛素的使用！,五、患者血糖的自我监测,必要性：,1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果 自我监测包括：血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/951.1 1.1-0
9、.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,六、掌握转诊或会诊条件,社区与上级医院双向转诊的标准,初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查,分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区,向社区转,向上级医院内分泌专科转,上级医院,社区,三、老年人,选择联合用药为宜。 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl
10、),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低。 应定期做营养指导并鼓励运动。 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,四、低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。,
