二级妇幼保健院执业评审细则(定稿)

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1、- 1 -郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局二一三年十一月十四日0郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）评审项目评审内容及权重评审要点及方法现场检查情况1.医院床位数 20-49 张现场查看床位数与申报床位数是否一致。 床位20 张单项否决一、床位规模一、床位规模2. 在保健业务用房面积不少于 500 平方米的基础上，按每床建筑 面积不少于 45 平方米、母婴同室每床不少于 50 平方米增加总面积； 病房每床净使用面积不少于 5 平方米、母婴同室每床不少于 6 平方米、 分娩室面积不少于 30

2、平方米。查看房产证或租约；看房屋现场；看资 料1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、 优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养 科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健 康教育科、培训指导科、信息资料科。核查医院科室设置、人员注册等情况， 科室设置不全或设置不符合规定者单项 否决。2.临床科室独立设置。临床科室是否有相关独立设置的病区， 重症监护科和急诊科必查。3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查 科、手术室、消毒供应室。现场查看医技科室设置、人员情况。科 室不全或不能满足临床需要单项否决。4.按照卫生行政部门核

3、定的诊疗科目执业。核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是 否与核准登记的诊疗科目相一致。 不符合要求单项否决。5.按照医疗机构管理条例规定命名科室名称。查看科室标牌及资料。二、科室设置二、科室设置6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护 室（NICU）实地核查病房手术间数及 ICU 床位。11.专业技术人员不少于 40 人的基础上，按床位数 1:14 增加编制。 卫技人员占职工总数 80%以上 床位与职工人数比1:1.3查阅人员花名册，统计卫生技术人员数 和职工人数。 达不到比例单项否决。2.病房护士与病房床位之比0.4：1，ICU、CCU、RICU 护士与 监护床之比达到 2.

4、53：1，NICU、PICU 护士与监护床之比达到 1.51.8:1 医院护士总数占卫生技术人员比例50查阅人员花名册，统计护士人数。 达不到比例单项否决。3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医 师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。查看科室学科带头人专业资质。 核查科室三级医师配置情况。4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。抽查医护人员医师资格证 、 医师执 业证和护士执业证等。三、人员配备三、人员配备5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗 设备、急诊急救、消毒供应、HIV 初筛实验室等。检查相关人员资质及证书1.基本

5、设备：妇科检查床 产床妇科治疗仪 电动吸引器 节育手术器械 综合手术台 乳腺透照仪 B 超心电图双目显微镜 多普勒胎心诊断仪 新生儿抢救台 儿童体格测量用具 200mAX 光 机同视机新生儿保温箱 儿童口腔保健椅 高压灭菌设备 儿童智 力测查工具 洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪 分光光度计 离心机 水浴箱电视机录、放像机 救护车现场查看设备，抽查设备清单、购置票 据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备 应包含基本功能。 基本设备（功能）残缺单项否决。2.大型医用设备和操作人员手续完备查看大型医用设备配置许可证和 大型医用设备上岗人员合格证 。新建医 院可不查不得分。四、设备配置四、设备配置3.具备

6、与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。现场查看。24.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。现场查看。5.能够开展传染病网络直报工作。现场查看网络直报相关建设情况。不符 合单项否决。6.具备良好的信息化管理系统。查看能否运行 HIS、LIS、PACS、EMR 等 信息化系统。1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第 一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确 院、科各级质量管理岗位职责。查有否定期开展活动，对医疗、护理、 医技、输血、药品、病案等部门进行质量教 育，监督、检查、提出持续改进意见。查相 关文件及记录。 查临床用血、医院感染管理、药事与药

7、物治疗学、护理等管理委员会组织。 查医疗安全管理持续改进方案。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为 医院决策提供支持。查医疗质量与安全管理委员会组织文件 及院长查房记录、会议记录、活动记录。3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室） 、门诊 办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案， 承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈， 落实整改。查阅实施意见，实施记录、督导报告、 分析报告等。4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术 操作规范、诊疗常规和指南。查医务人员“三基”培训计划； 组织实施情况和记录，实

8、施效果评价等 （新建医院可不查） ；五、五、医疗医疗管理管理（一）医疗 质量 管理 组织 体系5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追 究制。抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情 况；随机执业医师不少于 5 人（新建医院不 少于 10 人） ，考查核心制度掌握、落实情况。检查运行病历不少于 5 份（新建医院不 查）36.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基 本规范 、 电子病历基本规范规定。检查病案质量管理委员会名单、医疗文 书检查、奖惩制度。1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期 进行评估改进。至少抽查手术、非手术科室各 1 个病区。查阅制

9、度及落实情况。 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评 估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患 者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案 （新建医院可不查） 。2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗 质量。检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、 有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检 查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、 术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否 科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录（新建医院可不查）（二）临床 科室 质量 管理4.按照抗菌药物临床应用指导原则 、 抗菌药物临床应用管

10、理 办法 ，正确、合理使用抗菌药物。检查抗菌药物管理制度。 随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床 应用的合理性（新建医院不查）5.按照卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行） 与临床流 程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审 批制度。查阅手术资格准入、分级管理、重大手 术报告审批制度及落实情况； 查阅运行病历，核查相关制度的执行情 况（新建医院不查） 。 6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术 风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处 理、医患沟通制度的落实等。检查运行病历中围手术期质量控制和医 患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论

11、和术后记录的内容。检查运行病历中术前、 术中、术后各项质量控制情况，重点核查术 前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改 变及时告知、术后监护等执行情况。47.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标 准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的 麻醉复苏全程观察措施。现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资 格分级授权管理制度与规范，及主治医师以 上职务者，职责落实情况。 8.按照药品管理法 、 麻醉药品和精神药品管理条例等要求， 规范特殊药品管理查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及 高危药品的管理等情况。9.按照处方管理办法等要求，规范处方管理。抽查至少 10 份处方，

12、查看处方书写 （新建医院可不查） 。 10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装 置、吸氧装置等设备设施。现场查看。19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。现场抽查考核、查看有关记录及培训合 格证。20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。现场查阅运行病历，重点检查与医疗质 量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。21 开展临床路径工作现场查阅临床路径病种病例入组率、变 异率、出径率等资料及相关管理制度。1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批查阅病历。未经批准擅自开展相应技术 单项否决（三）医疗 技术2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平。查阅病历、资料

13、、诊疗科目，现场考核。1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。查阅护理管理体系架构图、单位任命文 件、护理管理人员岗位职责。 2.按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工 作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、 护理技术操作规程等。抽查护理部、病区相关文件或手册六、六、护理护理管理管理（一）护理 管理 组织3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标 管理责任制。查阅护理部护理工作长期规划、年度护 理工作计划。病区护理工作年度计划、目标 管理责任书。51.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓

14、率100%。医院有 推进优质护理服务的保障制度及措施。查阅护理部、病区年度优质护理服务实 施方案、保障制度及措施。 访谈主管院长、护理部主任、护士长、 不同层级护理人员，知晓率80%。2.优质护理服务病区覆盖率不低于 80%。实施优质护理服务病区名录、数量，未 达标不得分。（二）（二）优质 护理 措施 3. 依据综合医院分级护理指导原则 ，制定符合医院实际的分 级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。查阅医院分级护理制度，访谈护理人员 掌握及落实情况。1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。查阅护理部、病区文字资料。2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。查阅

15、护理部、病区文字资料及落实情况。3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。查阅护理部全院护士名册；现场查看病 区护理人员配置情况。4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。查阅护理部、病区相关资料及落实情况。（三）护理 人力 资源 管理5.建立全院护理人员业务技术档案。查阅护理部全院护理人员档案及相关内 容。 1.认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度 ，实行护理质 量追踪及持续改进。现场检查护理核心制度落实情况。2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病 人”的排班方式。现场查看病区护理人员排班和危重患者 分级护理落实情况。3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技

16、能。现场访谈责任护士对危重患者病情掌握 情况，随机抽考护理技术操作。4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程 及应急预案。查阅护理部、病区相关资料。5.制定医嘱核对及处理流程。查阅护理部、病区相关资料。6.制定患者围手术期评估制度。查阅护理部、病区相关资料。7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。查阅护理部、病区相关资料。（四）临床护理质量管理8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。查阅护理部、病区相关资料。61制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作 常规。查阅护理部、手术室相关资料。2有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。查阅护理部、手术室相关资料及落实情 况。（五）手术室护理质量管理3建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需 要。查阅护理部、手术室相关资料。1.按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验室， 能开展临床血液学、体液学、临