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1、老年肺结核的特点,老年肺结核是指在老年期发病或于老年前期就已发病未治愈而迁延至老年期的肺结核病. 近三十年来,我国人口日趋老龄化,随着人口寿命的延长,以及当今世界范围内结核的卷土重来,老年肺结核患病率偏高问题已受到医务工作者的高度重视,一.老年肺结核的流行病学特点,患病率高 男性多于女性结核发病率高峰及患病率高峰向中老年推移是当今世界结核病流行的普遍现象和特征，在疫情下降速度较快的国家尤为明显。美国1953年65岁为12.8% ，1979年为28.6%, 1996年总人口为6.0/10万 65岁为11.5/10万,英国65岁以上1988年为17.3%,1992年为22.2%. 中国1990年全
2、国结核流调老年为17.82% 中国2000年 活动性结核为3.67%男性 60岁为14.15%65岁为19.48%70岁为21.96%75岁为31.67%女性 60岁为4.55%65岁为7.65%70岁为7.95%75岁为8.78%,排菌率高2000年全国流调资料(10万)涂阳肺结核患病率 菌阳肺结核患病率1.22% 1.60%男性 60岁 4.27 % 5.75 %65岁 6.21 % 9.14 %75岁 8.23 % 12.75 %女性 60岁 1.48 % 65岁 1.70 % 2.89 %70岁 2.04 % 3.63 %75岁 3.87 % 4.57 %,病死率高,肺结核死亡率及构成
3、比年龄组 死亡率 (1/10万) 构成比(%)0岁 0.7 1.015岁 3.5 5.430岁 12.9 13.9 45岁 44.9 28.660岁 111.7 51.0总计 19.1 % 100.0%,老年肺结核男性多于女性男性患病率 女性患病率 60岁 14.15% 4.55% 65岁 19.48% 7.56%70岁 21.96% 7.95%75岁 31.67% 8.78%,二.病因和发病机制,决定因素人体:免疫力和变态反应细菌:数量和毒力 复发的因素免疫力 并存疾病 精神创伤 饮酒 吸烟等 病理特征:变质 增殖 渗出与其他年龄的结核病发病相同,发病机制,进入老年期而初次发病的机制有三种1
4、 内源性复燃:主要学说2 外源性再感染3 初染病灶进展,1 内源性复燃初次感染的肺内源发灶或感染后的小播散灶含有少量活菌 ，当老年人免疫力下降时，结核菌再度繁殖，出现临床症状。 外源性再感染初次感染后建立的特异性免疫应答，限制初染时侵入体内结核菌的繁殖。进入老年，免疫力逐渐消减，结核菌侵入后不断繁殖。,3 初染病灶进展老年期首次感染结核菌 老年人免疫力低下，有利于初染后肺内原 发灶进展恶化，形成老年肺结核。,三.老年结核增多的原因,人口老龄化老年人机体功能的自然衰退老年性疾病未能彻底治愈的结核病迁延数载结核病疫情下降趋势中出现的特征其它因素 经济 诊疗 等,三.病理学特点,1、慢支肺气肿的病理
5、改变 2、结核的病理改变a 气肿壁上可见干酪物质形成，并发现结核菌，气肿腔逐渐变成了空腔b 病灶缺乏局限化 ，多以支气管播散或血行播散的形式在两肺的中下野产生多个大小不等，边缘不清的腺泡结节状病灶。c 干酪病灶周围有多数巨噬细胞，却未见类上皮细胞，淋巴细胞的浸润很少。,四.老年肺结核的临床特点,（一）.难以发现 （二） 临床表现不典型 （三） 并发症多 （四） 非结核性并存症多 （五） 血行播散型肺结核逐渐增多 （六） 实验室检查结果的不定性 （七） 影像学表现不典型,（一）老年肺结核难以发现,发现方式：1. 因有症状求诊发现者占80%2. 因体检发现者占16.2%3. 因鉴别诊断而发现者占3
6、.8% 误诊率极高：认识不足症状无特异性分析不全面等,（二）.老年肺结核临床症状不典型,1 常见症状：咳嗽.咯血.发热.呼吸困难和食欲减退，为首发症状者，老年人占81.8%；中青年人占59.6% 2 上述症状对肺结核并无特异性 3 无自觉症状的老年肺结核并不少见 4 咳嗽是最常见的症状,常见症状发生率,症状 老年组（%） 中青年组（%） 咳嗽 39.777.4 28.666.1 咳痰 47.5 38.6 咯血 15.733.0 10.546.0 发热 25.444.7 16.047.6 胸痛 10.430.0 2.047.5 盗汗 9.0 16.7 食欲减退 23.8 17.1 呼吸困难 27
7、.750.9 8.016.0 发绀 11.3 7.0,（三）.老年肺结核的并发症多,并发症 老年组（%） 中青年（%） 脓胸 3.714.9 0.929 肺不张 3.5 1.9 喉结核 1.0 0 结脑 0.71.4 0 腹膜炎 0.20.7 0 肠结核 0.10.3 0 骨结核 0.21.5 0 淋巴结核 0.20.5 0.5 副睾结核 0.3 0,（四）.老年肺结核的非结核性并存症多,并存症 老年组（%） 中青年组（%） 慢支 20.027.7 4.0 肺气肿 12.041.5 5.0 矽肺 8.8 0 肺癌 1.2 0 糖尿病 0.514.4 2.0 混合感染 5.7 3.0 肺心病 4
8、.011.8 2.0 高血压 0.96.7 2.0 冠心病 2.3 13.9 0,(五).老年血行播散型肺结核逐渐增多,临床特点 1. 缓慢起病或亚急性起病者多见 2. 临床症状不典型,咳嗽.气短多见,发热.盗汗不明显 3. 典型的X线征像少见,缺乏一般血行播散型肺结核的”三均匀”特征 4. 病灶吸收慢,恢复时间长 5. 结核菌素阳性率低 6. 合并症多,预后差,(六).实验室检查结果的不定性,1 血常规 贫血 血小板 2 血沉常增快,但不特异,结核不是唯一因素 3 结核菌素试验常呈阴性,而强阳性常提示体内有活动性结核存在 4 痰涂片或培养检查是确诊肺结核的主要依据,而检出率一般不高,(七).
9、影像学表现不典型,X线的特征为: 1. 复杂多样 无特异性 2. 不典型多见 无一定好发部位 3. 与其它病并存 4. I 型较少, II 型逐渐增多慢纤洞多,空洞常为多发或厚壁空洞 胸部X线仍是诊断肺结核的常规方法 X线常表现为基础病变和结核病灶并存,胸部CT扫描作用,1. 发现胸内隐匿部位病变2. 早期发现粟粒阴影3. 诊断有困难的肿块.空洞.孤立结接和浸润病灶4.了解肺门.纵膈淋巴结肿大情况5. 发现少量胸腔积液和其它胸膜病变6. 鉴别囊肿和实体肿瘤,五.老年肺结核的诊断,1. 诊断困难,误诊率及漏诊率均较高 2. 询问病史要耐心仔细 3. 体检时注意肺外结核.有无合并症及并存症 4.
10、诊断时应注意其它并存疾病的诊断 5. 诊断后应进行结核病的分类 6. 应寻找易患因素 7. 要注意与肺内外相关疾病进行鉴别,诊断线索,1. 与肺结核排痰病人密切接触 2. 曾患原因不明的胸膜炎 3. 有肺外结核的病史 4. 曾长期应用激素或其它免疫抑制剂病史 5. 患有某种易于诱发肺结核的疾病 6. 既往有陈旧性肺结核而未接受治疗 7. 有某种变态反现象 8. 结核菌素试验强阳性者,1999年结核病分类(中国),1. 原发型肺结核 2. 血行播散型结核 3. 继发型肺结核 4. 结核性胸膜炎 5. 其它肺外结核在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并注明范围(左.右.双侧).痰菌和初.复治情况,六.老年肺结核的治疗 (一) 治疗原则,化学药物治疗是关键原则同样是:早期. 联合. 适量. 规律. 全程选择药物时要慎重,(二)化疗方案的选择,1.初治病例a 尚未开始抗结核治疗者b 正在进行标准化用药而未满疗程c 不规则化疗未满1月者方案: 强化期2月/巩固期4月2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4H3R3&4HRE2卫非特/4卫非宁,(二).化疗方案的选择,2.复治病例a 初治失败的患者 b 规律用药满疗程后痰菌又复阳者c 不规则化疗超过1个月者d 慢性排菌者复治方案: 强化期3个月/巩固期5个月2SRZEH/1HRZE/5HRE2HRSZE/1HRZE/5H3R3E3,
