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1、,脾破裂护理查房,一病区 黄丽云,个案护理查房,日期：2016-04-29地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云,查房主题和查房目的,脾破裂是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：脾破裂的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉脾破裂相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：,1、相关知识 2、病史汇报 3、术前及术后护理诊断及措施 4、健康教育,相关知识,脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约
2、占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。,相关知识 开放性损伤: 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤: 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。,相关知识 临床表现 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏
3、细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,相关知识 2. 开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,相关知识 辅助检查 1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。3.CT检查:对脾
4、包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。,相关知识 4.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。5.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。,相关知识 1.非手术治疗病人护理观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； B超检查； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； CT、血管造影等检查。,相关知识 观察期间特别注意： 不要随
5、便搬动伤者，以免加重伤情； 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括： 输血补液，防治休克； 应用广谱抗生素； 禁食，胃肠减压； 营养支持。,相关知识 手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。,相关知识 非手术患者的健康指导1.病人住院2-3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每 月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。2.嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止
6、活动并平卧，及时到医院检查治疗。3.继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。 4.避免增加腹压，保持排便通常，避免剧烈咳嗽。,相关知识手术患者的健康指导脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力,术后定期复查血小板计数及凝血功能,按需口服抗凝药物。,患者一般情况,姓名：陈文华 性别： 男年龄： 60岁 住址：长江镇婚姻：已婚 住院号:150153民族： 汉族 供史者：本人 可靠出身地：江苏长江镇 入院日期：2016-04-01,病史简介,现病史：患者因“摔倒致左上腹部
7、伤后疼痛，头晕无力10小时”于2015-04-01入急诊。急诊CT示脾脏破裂，左侧第7、8肋骨骨折；为进一步治疗，急诊建立静脉通道、补液、留置导尿等抢救措施后拟“脾破裂”收住院。病呈程中患者神志清，精神萎，未进食水，未解大便，尿色深黄，量约200ML。,病史简介,既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史； 家族史：家族三系否认有遗传病史； 过敏史：否认有食物及药物过敏史；,病史简介,入院体格检查：T 36.8，P96次/分，R18次/分 ，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。 专科检查：腹略膨隆，软，全腹压痛，以左上腹明显，肝脾肋下未触及
8、，肝浊音界正常大小，移动性浊音阳性，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音2-3次/分。 器械检查:CT示左侧第7、8肋腋缘内侧骨皮质断裂，肝脏包膜完整，肝实质未见异常密度影，肝周围见弧形密度影，脾脏体积增大，密度不均匀。即 诊断为：外伤性脾破裂，左7、8肋骨骨折,病史简介,患者给予完善相关辅助检查，并做好术前准备，送手术室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除术”；术程顺利，返回病房予心电监护、腹腔引流管、尿管、绝对卧床、补液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等对症治疗；注意生命体征监测，及腹腔引流液颜色、量。,护理诊断 及 护理措施,一.焦虑【相关因素】与担心疾病预后，经济负担及周围陌生环境有关；【护理目标】患者主诉
9、焦虑感减轻，信心感和舒适感增加，能配合治疗；【护理措施】1.评估患者焦虑的原因及程度。2.介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。3.多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。4.尽量解答患者问题，耐心、语气平和。5.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。6.通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。7.与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情绪。8.与本身疾病有关 【护理评价】患者能表达内心感受,二.知识缺乏【相关因素】与患者从未接触过此类疾病有关【护理目标】患者能知晓此类疾病的相关注意事项与治疗方法【护理措施】1.评
10、估患者知识缺乏的程度、理解力和文化水平2.讲解疾病发病机理和病情演变过程3.充分讲解疾病治疗过程所需要注意和预防的事项4.由于其需长期卧床，（1）教会其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好压疮的预防。【护理评价】患者能知晓此类疾病的相关注意事项与治疗方法,三.舒适度改变【相关因素】与长期卧床有关【护理目标】患者舒适感增加【护理措施】1.评估患者卧床时间及长期卧床引起的各种不适感2.告知患者长期卧床的必要及相关注意事项3.分散病人注意力，让病人深呼吸、看电视、听音乐交谈等4.保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25为宜，为患者创造一个良好而舒适的休息环境【护理评价】患者能适应
11、长期卧床，且不适感较前减轻,四、有体液不足的危险【相关因素】:与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；【护理目标】:保证足够的血容量；【护理措施】:（ 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；（ 2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理；（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。【护理结果】：目标达到,五、有引流管引流低效的可能【相关因素】：与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】1）做好导管相关标识并做到及时评估
12、；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱【护理结果】：目标达到,六、导尿管护理【相关因素】:排尿模式改变 与留置导尿有关；【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染；【护理措施】妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠；勤观察引流出尿的颜色；预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水2500毫升以上，在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更换引流 袋2次；留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感
13、染。【护理结果】：目标达到,七、自理能力下降【相关因素】:与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】:病人住院期间的需求基本得到满足；【护理措施】:1）会阴擦洗；2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。【护理结果】：住院期间目标达到,八、舒适的改变【相关因素】:与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】:病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】:1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等。【护理结果】：目标达到,九.潜在并发症：肺栓塞【相关因
14、素】与长期卧床，缺乏活动有关【护理目标】避免患者住院期间发生肺栓塞【护理措施】1.积极向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活动致深静脉血栓形成而后脱落有关2.虽然患者病情需要长期卧床，但是仍需在床上活动肢体以促进肢体的血液循环，避免血流淤滞3.协助患者进行肢体活动，但需避免幅度过大而影响病情的预后4.一旦患者出现进行性呼吸困难、烦躁、嗜睡等要考虑肺栓塞的可能，应及时告知医生，立即予以处理,十.便秘【相关因素】长期卧床，体位的改变。 【护理目标】保持大便通畅。【护理措施】 （1）多食富含膳食纤维的食物。如：粗粮、蔬菜、水果、豆类等。 （2）可进行腹部顺时针按摩。 （3）多食用植物油，如花生油、芝
15、麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。 （4）食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、新鲜蔬菜等。 （5）多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。 （6）多喝水、饮料，以免大便干燥。 （7)必要时少食多餐，以利消化吸收。 （8）可适当服用缓泻剂。,十一.压疮【相关因素】身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏等原因 【护理目标】卧床期间不可发生压疮。【护理措施】 (1)每天用红花乙醇按摩骨突处，预防褥疮的发生。 (2)给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食. (3)保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。 (
16、4)应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。 (5)勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。 (6)必要时可用水垫或气垫床。,十二.肺部感染【相关因素】长期卧床，缺少活动，肺部的痰液不容易排除，同时由于呼吸不会象平时那样有深呼吸，容易在肺底 滋生细菌。【护理目标】住院期间不可发生肺部感染【护理措施】 （1）嘱患者多饮水。 （2）保持病房清洁避免尘埃飞扬。 （3）遵医嘱适当预防性使用抗生素。 （4）可使用雾化吸入促进痰液排出。 （5）避免进食时误吸,十三、疼痛 【相关因素】与切口、引流管有关： 【护理目标】使患者降低疼痛 【护理措施】密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要 时给予止痛药。术后去枕平卧6小时后，抬高床头30左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。,
