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1、,你有过低血糖吗？,Page 2,主要内容,低血糖的概念,单击此处添加段落文字内容,1,低血糖的临床表现,2,低血糖的处理,5,低血糖的预防,低血糖的原因,低血糖的危害,3,6,4,血糖控制目标达标！,IDF2005:ADA2006:,HbA1c FPS PBS 6.5% 6.0 8.0mmol/L 7.0% 5.0-7.2 10.0mmol/L,4,DCCT和UKPDS证实:有效控制血糖可防止或延缓糖尿病慢性并发症发生和发展餐后2小时高血糖是心血管死亡率的独立高危因素。保持血糖长期、稳定控制，是防止或延缓糖尿病慢性并发症发生和发展的关键。,5,要保持血糖长期、稳定的控制：严密、细致的血糖监测
2、是必不可少的重要环节，同时也是指导临床用药的主要依据,医生害怕低血糖 高血糖不会立即致死，低血糖能立即致死 低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难 影响患者的依从性和对医生的信任 患者害怕低血糖 低血糖反应的不舒适感 夜间低血糖可能永远不会醒来,Page 7,什么是低血糖？,血糖,血糖,小于2.8mmol/L,非糖尿病患者,血糖,3.9mmol/L,糖尿病患者,文字内容,血糖低于正常低限,Page 8,什么是低血糖？,低血糖症,无意识低血糖,血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者没有出现或觉察症状,血糖低 ，有症状,低血糖的三种情况,低血糖反应,1,指因血糖的迅速下降，使机体产生低血
3、糖症状，血糖可为正常，又称“假性低血糖”,2,3,Page 9,低血糖的症状,心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。,仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。,是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,重度,中度,轻度,您认为谁最危险？,Page 10,Page 11,黎明现象胰岛素剂量相对不足导致早晨空腹高血糖(晨起升糖激素升高,6am9am),低血糖症状,苏木杰现象胰岛素剂量过大导致夜间低血糖（凌晨1点半3点），并造成早晨（6点9点）反应性高血糖,鉴别,Page 12,糖尿病相关低
4、血糖症常见原因,饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍,胰岛素、磺脲类和其它 降糖药物,剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、肿瘤（胰岛细胞瘤）,肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏,摄入不足,消耗过多,降糖药物,糖原分解与 糖异生不足,糖尿病心肌微循环改变,心肌细胞心肌细胞体积心肌纤维密度线粒体体积,毛细血管床毛细血管密度容量表面体积,血流弥散障碍,血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化,基底膜增厚,Bailey 2008,心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供,低血糖时,进一步 使心肌 血供 减少,诱发心肌缺血,数据来源：2008年EASD年会,2型糖尿病合并冠心病患者 心肌糖摄取和利用
5、率降低,非糖尿病 (n=35),2型糖尿病 (n=18),30,20,10,0,A,L,IP,A,L,IP,1,0.5,0,A,L,IP,A,L,IP,心肌葡萄糖摄取率,心肌GLUT4蛋白含量 umol/min/g,A=左室前臂 L=左室后壁 IP= 左室前间壁,数据来源：2008年EASD年会Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31,%,葡萄糖摄取率 进一步降低,诱发心肌缺血事件,低血糖时心肌血供降低,糖原酵解脂肪酸代谢,糖摄取,糖原酵解脂肪酸代谢,糖尿病患者急性心梗后心肌代谢反应缺陷,缺血,预后良好,能量供给平衡,糖摄取,正常,2型糖尿病,缺氧,缺血,预后不良,
6、能量供给失衡,缺氧,低血糖,来源：EASD2008年会,近期严重或复发轻度低血糖症,知觉自主神经- 肾上腺反应性 低血糖症,低血糖介导的自主神经衰竭,心肌梗死风险,CNS 识别的脱敏作用,促进糖尿病肾病,无意识性低血糖,环环相扣 -DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果,数据来源：2008年EASD年会,低血糖时碱性内环境诱导神经元功能异常,氨基酸脱氨增加,脑组织内pH,神经元水肿,代谢性酸消耗增加,乳酸形成减少,如长期的严重的低血糖未及时纠正， 会导致永久性神经系统损伤甚至死亡,来源：内分泌学(廖二元主编),短时间低血糖导致神经元线粒体水肿,小鼠海马组织，低血糖10分钟后（EEG等电位）
7、，Bar = 1m,突触,树突,线粒体水肿,宏观的表现为认知障碍,Stroke 1986;17;699-708,长时间低血糖神导致经元细胞坏死,碎裂的神经元细胞核 及胞内不定形物,神经元细胞膜破裂,小鼠海马组织，低血糖30分钟后（EEG等电位），Bar = 5m,宏观表现为脑梗死甚至脑死亡,Stroke 1986;17;699-708,一步之遥 -低血糖与缺血性脑血管病,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖对眼的影响,低血糖显著减少 玻璃体中的葡萄糖水平,加剧缺血 视网膜的 损伤,严重低血糖可出现 眼压突然下降， 引起动脉破裂、出血,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖对肾脏的影响,急性低血糖
8、减少约 22的肾血流,肾小球滤过率 降低19,肾功能不全,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖带来的负面情绪,对低血糖的恐惧 应激和焦虑 低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等,进一步加重自主神经衰竭,来源：内分泌学(廖二元主编),“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”,Philp E Cryer,Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授,Page 26,糖尿病患者发生低血糖时处理原则,尽快纠正低血糖,低血糖的处理,Page 27,低血糖的处理,马上监测血糖 停止所有活动,意识清醒后可
9、进食15g单糖类食品,15分钟后复测血糖,必要时静脉推注高糖，遵医嘱,有典型症状的低血糖的处理,Page 28,低血糖的处理,定位风险人群,定时监测四点血糖,必要时监测凌晨2点血糖,即使不是有您监测血糖，也请您关注您所管患者的血糖结果,无症状的低血糖的处理,Page 29,低血糖的处理,定位风险人群,定时监测四点血糖必要时监测凌晨2点血糖,密切巡视患者，注意任何异常情况,如果发现异常，请立即测血糖，并采取相应措施,语言障碍患者的低血糖的处理,一旦发生低血糖反应，避免进食碳水化合物必须立刻静注高糖！,拜唐平,低血糖的处理,吃糖学问,吃水果糖比吃奶糖、巧克力好！,低血糖的处理,Page 32,Pa
10、ge 33,医院内低血糖的预防,了解患者既往是否发生低血糖,评估患者是否属于风险人群,监测血糖情况,规律的药物治疗,即使不是由您来测血糖， 也请您关注结果,相关知识的教育,规律饮食（劝谕患者在医院订餐）,Page 34,医院内低血糖的预防,降糖方案无跟进,医院内低血糖的预防,入院教育,首次药物教育,风险管理,糖尿病程的评估； 是否曾发生低血糖反应； 患者本人及家属的教育； 急救食品的准备。,定位重点人群； 落实巡视内容； 危重患者的血糖水平纳入交接班范围。,1. 皮下注射胰岛素； 2. 静脉滴注胰岛素； 3. 口服降糖药物，尤其是磺脲类药物。,夜间低血糖的预防,夜间低血糖通常可以维持数小时而不
11、惊醒患者， 常可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能发生夜间低血糖，需指导患者睡 前加餐。加测夜间2点的血糖，并加强夜间巡视，对高危人群必要时叫醒患者以判断神志。,Page 37,院外低血糖的预防,主食应选择干性食物，避免饥饿。流食吸收块，餐后血糖升高快，维持时间短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，维持时间长。如果选择流食应喝一杯牛奶，牛奶中含有果糖，它可以在体内分解成葡萄糖，还有脂肪和蛋白质，可以缓解血糖的快速升高。,运动之前必须检查血糖，如果血糖低于5.5mmol/L不能进行锻炼。如果运动以后血糖低于5.5mmol/L
12、，应立即加餐。次日运动前的胰岛素的用量要相应减少。,对于65岁以上的老年人，建议监测四点血糖，血糖标准不应过于严格，一般将空腹血糖控制在10mmol/L以下，餐后血糖控制在13mmol/L以下即可。,合理饮食,正确用药,适当运动,监测血糖,胰岛素注射时要剂量准确，严格按操作程序执行，每次用胰岛素均应仔细核对剂量；谨慎选用降糖药物，不可随意增加药物剂量。,院外低血糖的预防,应教会糖尿病患者及其家属识别及紧急处理患者的低血糖!目的是在患者出现低血糖时能够自救或其家属提供及时的救助！,吃15，等15！,院外低血糖的预防,如果昏倒请给我喂糖水,Page 40,经验体会,病人低血糖登记本,低血糖风险护理单,健康教育手册,低血糖处理流程和、指引及护理质量指标,降糖的基石(BASE),Beware hypoglycemiA：警惕低血糖 Safe & Steady：安全平稳 Early ：早期,总 结,低血糖的危害不亚于高血糖 低血糖是阻碍血糖控制达标的重要因素 应对低血糖需要软着陆：BASE,
