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1、消化道脱落细胞学检查 -食管,食管癌和胃肠癌是我国最常见的恶性肿瘤，特别是华北地区，食管癌发病率高。近年来，由于食管拉网技术的改进，尤其是纤维胃镜、纤维乙状结肠镜、直肠镜的广泛应用，可以发现早期食管癌、胃肠癌，提高了胃肠癌早期的诊断率，适用于大规模普查。,消化系统,消化系统,下部食管粘膜呈柱状上皮,易发生炎症溃疡或癌,静脉曲张,生理性狭窄,返流性食管炎,横隔,食 管,食管下段静脉曲张,口腔、咽、喉及食管等处粘膜被覆鳞状上皮。涂片中以表层细胞为主，很少见中层细胞，没有底层细胞。表层细胞稍小，核质比略大。贲门被覆柱状上皮，若混有痰液，可以见纤毛柱状上皮。,正常食管脱落细胞,食管良性病变脱落细胞-食
2、管炎症,食管炎症涂片中除可见表层与中层细胞外，还可见基底层细胞。细胞体积较小，呈圆形或卵圆形，核相对较大。成团脱落的底层细胞形态、大小比较一致。食管炎比较肯定的诊断标准是食管腺腺管上皮脱落细胞和炎症细胞相互混杂出现， 这是食管癌外科标本癌组织中固有腺管周围常有的现象。,食管上皮增生,食管上皮增生细胞学分级标准： 1级-正常：涂片内主要是鳞状上皮的中层细胞，分化较成熟，占绝大多数。底层细胞很少脱落。中层细胞核直径约8m，呈圆形或卵圆形，居中，中等着色。胞核无退变，结构清晰，染色质呈细颗粒状，均匀疏松。,2级-轻度增生：增生的中层细胞胞核大于正常的同层细胞胞核的23倍。胞核染色质略有增加。涂片内有
3、时成群、成片或多个散在分布。,3级-重度增生：中层细胞核增大，比正常细胞核大3-5倍。染色质明显增多，颗粒增粗但大小均一，分布均匀。核膜略增厚但规则。在涂片中如只发现一个结构典型的重度增生细胞，即可作出重度增生诊断。 重度增生分为2个亚型。重度增生1级：增生的中层细胞胞核大于正常的同级细胞胞核的34倍。重度增生2级:增生的中层细胞胞核大于正常的同级细胞胞核的45倍。,4级-近癌：是指在原位癌组织的近旁，或者处于底层细胞癌变上部的并未癌变但比重度增生2级更重的鳞状上皮细胞。 5级-早期癌：不属于增生的范畴，因食管细胞学普查时所见的癌大多为无症状或临床表现极轻微的，故看重此级。涂片中有少数典型癌细
4、胞，并且重度增生、近癌细胞亦较多。,贲门粘膜上皮细胞核异质,涂片中偶尔见腺上皮细胞，有时可以见胞核略增大，染色质增多，染色深，核仁亦略增大，可核质比正常。呈轻度核异质的表现。,贲门腺上皮,食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。我国是食管癌高发区，死亡率仅次于胃癌居第二位。95%为鳞癌，5%为腺癌。食管癌的发生与亚硝胺、慢性刺激、炎症、创伤、遗传等因素有关。 病理分型：髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型 癌肿的扩散主要在黏膜下向食管的周围和上下扩散，同时也向肌层浸润并侵入邻近组织。其转移主要经淋巴途径，血行转移较晚。,溃疡型食管癌,缩窄型食管癌,隆起型,溃疡型,临床表现,进行性吞咽困难 早期无吞咽困
5、难，有的可有下咽哽噎感，胸骨后针刺样疼痛、烧灼感、异物感或粘着感。 晚期可有声音嘶哑、呕血、腹水、胸水等症状。,食管癌的诊断,对可疑病例都应做吞钡x线检查。 早期食管癌x线征象：1局限性黏膜皱壁增粗和断裂2局限性食管壁僵硬3局限性小的充盈缺损4小龛影 晚期多为充盈缺损，管腔狭窄或梗阻,食管癌脱落细胞,约半数以上食管癌发生于食管中1/3段；其次为下1/3段，上1/3段很少见。鳞癌占95；腺癌占23；未分化癌罕见。胃贲门部癌多为腺癌（占95），其次为未分化癌（占23），鳞癌极少见。其它恶性肿瘤种类虽很多，但十分少见（仅占食管恶性肿瘤的5左右。,食管癌脱落细胞-鳞状细胞癌,食道鳞癌细胞体积较大，细胞
6、核大，核仁一般较大，非常明显。胞浆多嗜碱性，蓝色较重。 高分化鳞癌 有时可以见到角化变形的癌细胞。胞核增大，染色质增多、深染，具有恶性特征。胞质较多，巴氏染色呈桔黄或红色。 中分化鳞癌 相当于副基底层癌细胞。多为多角形，胞质着蓝色，稍多。常见于非角化型鳞癌及角化癌中无角化部分癌组织中。尤其是早期鳞癌涂片多见。,低分化鳞癌细胞 多为圆形、卵圆形或梭形，胞质很少，有的癌细胞呈裸核样，但仍可以见少数副基底层癌细胞。 未分化鳞癌细胞 胞核与淋巴细胞的核相似。胞质极少，癌细胞呈裸核样。此型极为少见，仅占0.1%0.2%。,食管鳞状细胞癌,食管鳞状细胞癌,A中等分化 B高分化伴有明显淋巴细胞浸润。 C高分
7、化区域与低分化的不成熟基底样细胞癌对比,食管梭形细胞癌 具有肉瘤样梭形细胞成分的鳞癌,A 典型息肉样外观 B 普通鳞状细胞癌与梭形细胞区的过渡区 C 梭形细胞癌中的恶性纤维组织细胞瘤样区域,腺 癌,主要发生于胃贲门部。亦见于食管腺腺上皮恶变（即食管原发性腺癌）。食管原发性腺癌按病变特点和发生组织通常分3类。 发生于食管异位胃粘膜的腺癌 少见，发生在食管、胃交界线2cm以上。细胞的形态同胃的腺管状腺癌。诊断时需排除由贲门癌上延至食管的可能。,发生于食管固有腺的腺癌 发生于食管腺上段腺管的腺癌：此类腺管癌早期亦常伴有食管粘膜表面的鳞癌，腺管癌较少，可鳞癌大小不一。两者在涂片内难以区别。涂片背景中有
8、大量的增生腺管上皮细胞，这种细胞常成团状，胞质较致密，有核仁。亦有变性癌细胞，提示食管的腺管癌存在的可能性。 发生于腺管中段的癌：癌细胞常和透明物质相混杂。涂片中癌细胞与移行细胞类似，可多角形，边缘清楚，核仁明显，胞质染淡红色。,食管管状型腺癌 A 高分化 B 中分化 C 低分化,粘液表皮样癌：腺癌和鳞癌的成分在同一肿瘤甚至同一个细胞中存在，可见于食管腺上段腺管发生基底细胞样癌细胞，亦见于腺泡上皮癌变的粘液癌样腺癌细胞，故称为粘液表皮样癌。腺泡细胞癌为印戒样或高柱状细胞癌。基底细胞癌涂片中为圆形，成片过渡型癌细胞，有核仁。晚期的食管腺癌病变由腺管达到腺泡时亦可称为粘液表皮样癌。,未分化癌及类型
9、不明,未分化癌食管和贲门部皆为罕见。 类型不明 涂片内见到的癌细胞无典型的腺癌、鳞癌或未分化癌的特征时，均列入此类。实际上，该类癌细胞是上述各型癌细胞极不典型形态。,临床应用,食管细胞学检查及诊断方法 1检查方法 （1）食管拉网法：是在非直视下采用摩擦病变组织来获得标本的方法。（2）内镜直视法：是在内镜直视下，采用洗涤、涂沫吸引和摩擦取材的方法。,2诊断方法 我国是世界上食管癌的高发区，死亡率亦位居世界首位。诊断食管癌最常用的方法是脱落细胞学检查、内镜检查和X线钡餐造影。食管（贲门）拉网细胞学诊断由于方法简单、病人痛苦少、假阳性率低（1）、假阴性率亦少（10%左右），是临床的一般诊断方法。食管
10、癌阳性检出率早期为6090，晚期可达7090，且可随访可疑病例或监测疗效。可拉网法不能定位，须结合刷洗活检，内镜检查或者分段拉网、X线检查等方法进行定位。,拉网法对晚期食管癌病例检出率反而降低了，这是因食管严重狭窄，网套难以通过病变的食管。在检查方面，防止人为地因拉网充气不足，取材不妥，涂片不均匀，染色不好，诊断经验不足等造成假阴性或假阳性的诊断。,早期食管癌的脱落细胞特点,因发展阶段不同而有所不同。 上皮底层癌变：癌细胞在上皮层基底部分，采取的细胞是表面异常增生和近癌细胞。 当癌变发展到上皮表层时，称为原位癌，特点是胞核增大，染色质颗粒增粗、大小不一、深染、分布不均，核边增厚，胞质较少，但边
11、缘清楚。背景中可见较多异常增生细胞。,食管癌流行病学,食管癌是人类常见恶性肿瘤之一。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区，每年因食管癌死亡者约15万人，占全部恶性肿瘤死亡近四分之一。我国各地食管癌死亡率相差很大，据全国恶性肿瘤死亡回顾调查资料统计，我国食管癌人口调查死亡率水平最低的为云南省（105/10万），与全国水平相差14倍，与死亡率最高的河南省相差31倍。,食管癌的发病率有明显的地区差异，我国的食管癌高发区有：华北太行山高发区：包括河南省林县、河北省磁县、山西省阳城等十几个县市。发病年龄以高年龄组较高，70岁以后逐渐降低。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63.49岁，各
12、年龄段所占比重不同，以5574岁比例最高。由此可见，食管癌是中老年人的常见病。,病 因 学,1.亚硝胺：亚硝胺类化合物是一类很强的致癌物，在100多种亚硝胺中有十几种引起多种动物食管癌。高发区人胃液中亚硝胺类化合物含量明显高于低发区。 2.霉菌：从高发区酸菜、窝窝头、玉米面中分出多种霉菌，粮食霉菌污染率明显高于低发区。粮食中分离的冬青匍柄霉、互隔交链孢霉有致实变作用，所产生的毒素可致染色体畸变。,3.营养、维生素及微量元素：某些维生素及微量元素的缺乏为食管癌发病造成一定条件。 4、遗传因素：食管癌患者有明显的家族聚集性。在同一家族可在同一代或隔几代内发生。临床医生也注意到家族性明显的患者具有症状重、疗效差、病程短的特点。,5、吸烟饮酒：吸烟量的增加及吸烟时间延长，烟草中亚硝胺等致癌物在体内的积蓄也会增加，发病的危险也随之提高。饮酒与吸烟协同致癌作用。 6、热饮热食：热损伤可能是促进肿瘤的发生或成为肿瘤发生的一个条件。 7、酸菜：酸菜中亚硝酸盐和亚硝酸含量较多，酸菜中还测出致癌化合物苯并芘和其他多环芳烃化合物，调查发现，高发区居民食酸菜者较普遍，食管癌的发病率与食酸菜量正相关。,
