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1、全身疾病患者的牙周治疗特点,广东省口腔医院 章锦才,牙周病是许多系统性疾病 的危险因素,心血管疾病 cardiovascular diseases 早产低体重儿 premature low birth weight infants 糖尿病 diabetes 呼吸系统疾病 respiratory disorders 消化道疾病 digestive disorders 其它 others,牙周治疗是在感染组织上进行,牙周治疗,不同程度的全身反应和并发症,使全身疾病 激化和加重,理解这些问题有助于医师树立整体治疗观念，制定合适的治疗计划，同时成功的牙周治疗有助于某些全身疾病的控制和改善。,生活方式、
2、医疗水平的提高延长了人类的寿命，而患有全身疾病的患者也增多了。牙周病患者的年龄相对较大，他们来就医时常已伴有复杂的健康问题。,全身疾病患者的牙周治疗特点,心血管疾病 内分泌失调 传染性疾病 呼吸系统疾病 免疫抑制和化疗 放射治疗,出血性疾病 白血病 肾脏疾病 肝脏疾病 人工关节置换 妊娠,一、心血管疾病,心血管疾病是发病率最高的全身疾病，在高龄人群中更为常见。应仔细收集患者心血管发病的病史，包括:高血压 心绞痛与心肌梗死脑血管意外史 心脏搭桥手术史等 充血性心衰 用心脏起搏器或自动除颤器感染性心内膜炎等,1.高血压,高血压是最常见的心血管疾病，其中很多人并不知道自已患病。高血压定义为收缩压14
3、0mmHg，或缩张压90 mm Hg。仅仅1次测到血压升高并不能下诊断。高血压的诊断应以至少3次就诊多次血压测定所行的平均值为依据。收缩压或舒张压的升高决定患者的分类。,高血压,高血压分为原发性和继发性。原性性高血压（特发性）病人找不到潜在疾病解释血压的长高。95%病人属于原发性高血压，另5%为继发性高血压，是由某些确定的疾病引起血压升高，如肾病、内分泌改变和神经源性疾病。,高血压,高血压早期可能无症状，如未及时发现，高血压会持续加重，最终导致冠状动脉疾病、心绞痛、心肌梗死、充血性心衷、脑血管意外或肾衰等。 每天牙科病人中都有高血压患者，在老年病人中尤其普遍。,成年人血压分类（一）,分类 收缩
4、期血压 舒张期血压 牙科治疗的调整 (mmHg) (mmHg) 正常 130 85 牙科治疗勿需改变 正常高值 130-139 85-89 牙科治疗勿需改变,成年人血压分类（二）,分类 收缩期血压 舒张期血压 牙科治疗的调整 (mmHg) (mmHg) 高血压1级 140-159 90-99 告知病人发现高血压常规请内科会诊/转诊牙科治疗勿需改变， 减轻紧张情绪2级 160-179 100-109 告知病人，常规转诊到内科选择性牙科治疗减轻患者的紧张情绪3级 180 110 告知病人，立即请内科会诊/转诊只作牙科应急治疗(止痛、止血、抗感染*)，减轻紧张情绪,高血压-明确病史,应在准确测量血压
5、及采集病史后再进行牙周治疗，所测血压值应与测量的时间同时记录。因为一天中不同时段血压值会有明显波动。 病人到口腔科的首次就诊，应至少间隔10分钟作2次血压测量，取平均值作为基线血压值。除非测得血压极高（收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg），到少应有2次非同日就诊所测血压值升高，才能把病人转诊给内科医生。,高血压-减轻紧张情绪,只要注意减轻患者紧张情绪，良好控制的高血压病人作口腔治疗是比较安全的。 曾经有人建议高血压病人上午到口腔科就应诊。但最近有证据显示血压通常在清晨醒觉后升高，十点左右达到高峰值。下午血压反而较低。所以高血压病人的口腔治疗安排在下午为宜。,高血压-应急处理,未经控制
6、的高血压病人不应作常规牙周治疗，对3级高血压的病人，血压控制之前只能作应急的牙周处理，开镇痛药止痛和使用抗生素控制感染。急性炎证可能需要切开引流。但切口不能太大，否则血压过高可能引起出血过多。,高血压-注意局麻、局麻药物,高血压病人的镇痛非常重要，必须作很好的局部麻醉，以免疼痛刺激内源性肾上腺素分泌增加。 高血压病人不能使用含肾上腺素浓度超过1：100，000的局麻药物，也不能用血管加压药作局部止血。,高血压-注意局麻、局麻药物,如治疗时间不超过30min，可使用不含肾上腺素的局麻药。 使用小剂量肾上腺素的好处远超过造成血流动力学改变的可能性。所以推荐使用最小剂量的肾上腺素，关键是注入麻药前应
7、确保回抽无血，避免作牙周膜韧带内注射，因为所致血液动力学改变为静脉内注射相似。,高血压-注意降压药,受体阻滞剂是常用的降低压，分为选择性（只阻断心脏1受体）、非选择性（同时阻断心脏1受体和外周2受体）和兼有、受体阻滞等三类。肾上腺素是和受体激动剂，可直接刺激心脏1受体导致心率加快，还能刺激受体，使动脉血管收缩，同时刺激2受体使骨髂肌动脉舒张。,高血压-注意降压药,对于服用非选择性受体阻滞剂如心得安的高血压病人，使用含肾上腺素的局麻药可能导致血压升高。因为肾上腺素激活了受体导致血管收缩、血压升高，而病人服用的非选择性受体阻滞剂阻断了2受体介导血管舒张的作用，因此可能导致病人血压显著升高，迷走神经
8、和颈动脉压力感受器会反射性地引起心动过缓。病人出现血压升高和心动过缓，使血灌注急剧减少，可能导致死亡。,高血压-注意降压药,口腔医生应该了解各种降压药物有许多副作用，常见的有体位性低血压，应注意缓慢改变病人的体征。抑郁症也是常常被忽略的副作用之一。某些降压药还会引起恶化、镇静状态、口干、苔藓样药物反应及牙龈增生等,2.缺血性心脏病：心绞痛,心绞痛：当出现一过性心肌缺血时，心肌供氧量不足即引起疼痛。 有不稳定型心胶痛病史的病人（不规律发作或多次没有诱因的心绞痛发作），只能作应急的口腔治疗，然后请内科医师会诊。 稳定型心绞痛患者（不经常发作的心绞痛，与劳累或压力有关。服药或休息就能很好的控制病情）
9、，可进行部分口腔治疗。,心绞痛-减轻紧张情绪,由于压力常引起急性心绞痛发作，减轻病人的紧张情绪非常重要。必须确保良好的局麻效果。对焦虑的病人可作清醒镇静。经鼻吸氧也有助于防止治疗过程中心绞痛发作。,心绞痛-硝酸甘油备用,对通常服用硝酸甘油缓解急性心绞痛的病人，应建议病人到口腔科诊时随身携带硝酸甘油。诊所的急救药物中也应备有硝酸甘油。在少数情况下，如需作复杂治疗，病人可在治疗开始前服用硝酸甘油以预防心绞痛发作。病人携带的硝酸甘油应置于检查盘内，方便治疗过程中需要时随时取用。,心绞痛-慎用含肾上腺素的局麻药,硝酸甘油的有效期较短，所以要注意检查病人带来的和急救的硝酸甘油是否过期。心绞痛病人也可能正
10、在服用长效硝酸甘油（片剂或贴片），受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（也用于治疗高血压）的预防心绞痛。这种情况与高血压病人相似，应慎用含肾上腺素的局麻药物。,牙科治疗椅上出现心绞痛发作病人的急诊处理：,应尽快停止操作，终止牙周治疗。 舌下含服0.30.6mg硝酸甘油。 安慰病人，松解衣物。 病人平卧，给氧。 如果3min内症状和体征消失，在保证病人舒适的情况下，尽量在短时间内完成牙周治疗。,牙科治疗椅上出现心绞痛发作病人应的急诊处理：,如果心绞痛在23min内仍未缓解，加用一剂硝酸甘油，监测病人的生命体征，致电病人的内科医师，并准备陪同病人到内科急诊。 服第2剂硝酸甘油之后3min可以再给1次药，3片硝
11、酸甘油仍不能缓解的胸痛提示可能是心肌梗死，应立即将病人转送至最近的急救中心。,3.缺血性心脏病-心肌梗死,心肌梗死是口腔医疗中可能遇到的另一类缺血性心脏病。由于心肌梗死病人的死亡率集中在发病后6个月内，口腔治疗通常应推迟到发病6个月之后。这时一般可按类似稳定型心绞痛病人的处理方法进行治疗。,4.缺血性心脏病-心脏搭桥术史,心脏（主动脉、冠状动脉）搭桥、股动脉搭桥，血管成形术和动脉内壁切除术等已成为治疗缺血性心脏病患者的常见手术。如果病人近期作过这类手术，牙周治疗前应咨询内科医师，以了解病人心脏病损或动脉阻塞性疾病的严重程度，病人情况是否稳定，及发生感染性心内膜炎的危险性有多高，除非心脏科医师建
12、议，一般不必给接受过心脏搭桥手术的病人预防性应用抗生素。,5.充血性心衰,CHF反映心脏的泵血功能下降，心排血量不能满足机体需要。CHF通常始于血流动力学负荷过重所致左心室衰竭。原因包括长期压力负荷过重（如高血压、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄），心肌损害（如心肌梗死或风湿热），或机体需氧量增加（如贫血、甲亢、或妊娠）。,充血性心衰,控制不佳或未经治疗的充血性心衰病人不适宜作口腔治疗，这类病人有可能出现室性心律失常而猝死。 对已接受治疗的CHF病人，应咨询内科医师，了解CHF严重程度，致病因素和目前的用药情况。,充血性心衰,CHF的药物治疗包括使用钙通道阻滞剂，血管舒张剂、利尿剂、AC
13、E抑制剂，型体阻滞剂和强心剂如地高辛。每种药物都有作用可能影响牙周治疗。 由于某些心衰病人有端坐呼吸（在非直立体位无法呼吸），牙科治疗椅应调整到病人舒适的体位，而不是通常的仰卧位，并且应安排缩短就诊时间，通过良好的局部麻醉和清醒镇静减轻病人紧张情况，还可考虑吸氧。,6.戴心脏起搏器或自动除颤器的患者,部分心律失常患者体内植入了起搏器或自动除颤器。起搏器通常植入于胸壁，通过静脉进入心脏，自动除颤通常植入肚脐附近的皮下，有电极循静脉进入心脏或直接附着于心包膜上，咨询内科医师可能明确心脏病情，起搏器或除颤器类型和应给采取的预防措施。,戴心脏起搏器或自动除颤器的患者,早期起搏器是单极的，部分牙科仪器，
14、如超声治疗仪和电刀会产生电磁场干扰起搏器工作。新型的起搏器是双极的，一般不会受口腔仪器影响。 自动除颤器在病人出现某些类型心律失常时会作预警自动激活，这时病人会突然移动体位，在口腔治疗过程中这样的突然动作是危险的。牙周操作时用咬合垫或其它器械稳定操作区可以防止病人的意外伤害。,7.感染性心内膜炎,IE是指微生物定植于受损的心内膜或瓣膜表面。IE发病率低，但病情较重，其预后也较差。 IE患者最常见的病原微生物是溶血性链球菌（草绿色链球菌），但一些牙周袋内常见的非链球菌数微生物也可能与IE发病有关，包括E.corrodens，A.act，Cap，及乳杆菌等。,感染性心内膜炎,IE分为急性和亚急性。
15、急性IE的细菌毒力强，通常由不溶血性链球菌或葡萄球菌引起，侵犯正常心脏组织，形成脓毒性栓子感染，病程进展迅速，常导致死亡。 亚急性IE通常是由低致病性病原微生物在受损了的心内膜或心脏瓣膜表面沉积形成菌落，典型的例子是风湿热阶段的风湿性瓣膜病心内膜炎。,感染性心内膜炎,发生IE的风险与潜在的全身疾病有关，高危患者接受口腔治疗时出现的短暂性菌血症即可能导致IE，发病率和死亡率都较高，而中危患者是指比一般人群更易发生IE者。,与IE有关的心脏病变-高危病人,曾有IE病史 人工心脏瓣膜 严重的遗传性心脏病 法洛四联症 大动脉异位 单心室状态（大型室间隔缺损） 手术建立的主-肺动脉短路等,与IE有关的心
16、脏病变-中危病人,获得性心瓣膜功能障碍（如风湿性心脏病） 其它多数先天性心脏畸形 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂伴有的瓣膜性返流、瓣口增厚,不推荐作IE预防措施（发生IE的风险并不高于一般人群）,二尖瓣垂，不伴瓣膜性返流曾接受冠状动脉旁路手术生理性、功能性或无害的心脏杂音曾有风湿热但没有心瓣膜功能异常戴心脏起搏器和植入除颤患者单纯的房间隔缺损手术已修复的房间隔缺损、室间隔缺损、或动脉导管未闭曾有川畸病史而未造成瓣膜功能异常,牙周治疗时应特别注意预防IE,由于部分口腔治疗会造成出血，导致短暂性菌血症。 菌血症甚至还会在并未明显治疗的情况下发生，特别是口腔卫生差，牙周炎症重的患者更易发生菌血症，所以预防牙周炎症至关重要。 为提供足够的预防IE措施，口腔医生应专注于减少口腔微生物总量，以尽可能减轻软组织炎症和防止菌血症。,
