《普外血管疾病ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外血管疾病ppt课件（134页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、周围血管和淋巴管疾病,安徽医科大学外科教研室,（外科学 人民卫生出版社第7版 第49章）,内容（*需掌握、*需熟悉、*要求了解）,血栓闭塞性脉管炎的病因，病理*，临床表现和分期*，检查和诊断*，治疗* 概论* 动脉栓塞的病因，病理*，临床表现* 动脉栓塞的检查，诊断和治疗* 雷诺氏病的临床表现* 单纯性下肢静脉曲张的病因和病理*，临床表现，诊断和治疗* 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的病因和病理生理*，临床表现和诊断*，治疗* 深静脉血栓形成的病因和病理* DVT临床表现和分型，检查和诊断，治疗*,第一节 概 论,周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣
2、膜关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见的症状体征归纳如下。(一)疼痛 是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。,1间歇性疼痛 与下列三种因素有关。,(1)肢体活动 间歇性跛行 (2)肢体体位 将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。 (3)温度变化,2持续性疼痛 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛,(1)动脉性静息痛 (2)静脉性静息痛 (3)炎症及缺血坏死性静息痛,间歇跛行 (intermittent claudication),步
3、行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走疼痛休息缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。,(二)肿胀 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀,1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀,(三)感党异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。,1沉重 2异样感觉 3感觉丧失,(四)皮肤温度改变,动脉阻塞性病变时，皮温降低； 静脉阻塞性病变时，皮温高于正常； 动静脉瘘时，皮温明显升高； 在恒
4、温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2以上有临床意义。,(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况,1正常和异常色泽 2指压性色泽改变 3运动性色泽改变 4体位性色泽改变 又称Buerger试验,(六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭 窄性形态改变，并引起临床症状,1.脉形态改变 动脉搏动减弱或消失杂音形态和质地 2.静脉形态改变,(七)肿块 由血管病变引起的肿块，可以分为 搏动性和无搏动性两类,1搏动性肿块 2无搏动性肿块,(八)营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化， 溃疡或坏疽，增生性改变等三类,1皮肤营养障碍性改变 2溃疡或坏疽 3肢体增长变粗,物 理 检 查,踝肱指
5、数（ankle brachial index, ABI） 方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应肱动脉收缩压。 踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到的第一次搏动为踝动脉收缩压。,ABI的诊断标准： 静息ABI0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90左右，特异性约95； ABI 0.40.9：提示轻一中度周围动脉疾病； ABI0.4：提示重度周围动脉疾病； ABI1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用
6、二维超声或血管功能仪检查；ABI0.91.3：属临界值，需行平板运动试验。,ABI运动试验： 平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可诊断LEAD。 六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。,3. 超声多普勒检查与其他影像学检查 （1）超声多普勒检查 （2）CT血管成像（CTA） （3）磁共振血管成像（MRA） （4）动脉血管数字减影造影（DS
7、A）,4. 血管功能检查：脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者。,5. 实验室检查患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。,血栓闭塞性脉管炎 (thromboangitis obliterans，TAO Buergers病),累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病;主要侵
8、袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管;好发于男性青壮年。,病 理,通常起始于动脉 病变呈节段性分布 活动期为血管全层非化脓性炎症 后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。 虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨路等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。,临床表现,患肢怕冷，皮肤温度降低 皮肤色泽苍白，或发绀 感觉异常 患胶疼痛，即间歇性破行或静息痛 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变 患肢的远侧动脉搏动减弱或消失 反复发生的游走性浅静脉炎 干性坏疽，经久不愈的溃疡。,临床上按肢体缺血程度，可分为三期：,第一期 局部
9、缺血期 第二期 营养障碍期 第三期 坏死期,国内外临床常用的分期方法有Fontaine法和Rutherford法，Fontaine法具体分期如下。,期：无症状； 期：（局部缺血期）：又分为IIa期即轻微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或消失，脚趾/足背皮色正常或稍白，皮温低，Buerger氏试验阳性。 期：（营养障碍期）：病情进展出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行距离缩短，跛行疼痛加重。下肢皮肤干燥、皴缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢，粗糙。变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。 期：（坏疽期）：病情晚期。缺
10、血严重，肢端出现溃疡或坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为3级：1级坏疽：坏疽仅限于足部或掌指关节远端；2级坏疽：坏疽超越上述关节以上；3级坏疽：坏疽扩大到踝或腕关节以上。,诊断,大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好患肢有不同程度的缺血性症状 有游走性浅静脉炎病史 患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素,检查,1一般检查记录破行距离和破行时间皮肤温度测定肢体抬高试验(Buerger试验) 解张试验2特殊检查肢体血流图 超声多普勒检查动脉造影,血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾 病相鉴别,动脉粥样硬化性闭塞多发性大动脉炎糖尿病足,预防
11、和治疗 处理原则应该着重于防止病变进展改善和增进下肢血液循环,1.一般疗法 严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，如Buerger运动法 2药物治疗(1)中医中药 (2)扩张血管及抑制血小板聚集的药物 (3)抗生素 3高压氧疗法 4手术疗法 5创面处理,手术疗法 无确定疗效,(1)腰交感神经切除术 (2)动脉重建术旁路转流术血栓内膜剥脱术 (3)对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉远侧三支动脉 均已闭塞时，可试用以下手术大网膜移植术分期动、静脉转流术,下肢动脉硬化闭塞症 Lower Extremity Arterial Occlusive Di
12、sease ，LAOD,定义,下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arterial occlusive disease ，LAOD）: 下肢动脉发生粥样硬化病变，使血管壁管腔变小、闭塞、致使远端血流量进行性减少或中断，从而出现下肢缺血症状。,临床表现,下肢发凉、麻木 下肢间隙性跛行 静息痛 溃疡、坏疽体检：触诊股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动,分级- Rutherford,分期- Fontaine,诊断,典型病史（下肢冷感、间跛、静息痛、溃疡） 体检：下肢动脉搏动减弱或者消失 辅助检查：ABI、彩超、CTA、MRA等,鉴别诊断,血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎 结节性动脉
13、周围炎 特发性动脉血栓形成 急性下肢动脉栓塞,辅助检查,ABI 彩超 CTA MRA DSA,诊断-CTA,有一定的创伤 需要使用含碘造影剂 可显示斑块和管腔内物质的性质 肾功能障碍者慎用 有时钙化斑块导致诊断错误,诊断-MRA,使用顺磁性造影剂，肾脏毒性较小MRA适用于造影剂禁忌的患者对钙化斑块和血栓的显示不如CT 有时易产生伪影 体内植入金属者禁忌,诊断-DSA,便于测量 有助于血流动力学观察 便于观察侧枝的血流情况 是诊断的金标准,治疗方式,药物治疗 手术治疗 腔内治疗,药物治疗,前列地尔 （凯时、保达新）：扩张血管、抑制血小板聚集 己酮可可碱（潘通）：改善血液粘度、改善微循环、增加组织
14、携氧能力、改善红细胞变形能力 西洛他唑（培达）：抑制血小板及磷酸二酯酶的活性，使cAMP浓度上升， 抑制TXA2引起的血小板聚集 阿司匹林、玻利维：抗血小板聚集 他汀类药物：降血脂、稳定斑块,手术治疗,自体大隐静脉旁路 人工血管旁路术,腔内治疗,下肢PTA 下肢PTA+STENT 其他：超声消融激光消融机械旋切,下肢PTA+STENT示意图,周围动脉栓塞,病 因,心源性: 动脉硬化性心脏病占60-70%；风湿性瓣膜病、房颤占30-40%；心内肿瘤、心粘液瘤少见； 非心源性： 动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞； 其 他 高凝状态肿瘤；,急性肢体缺血 (acute l
15、imb ischemia, ALI)急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。,临床表现,6 P Pulselessness（无脉）； Pain（疼痛）； Pallor（苍白）； Paresthesia（感觉异常）； Paralysis（麻痹）； Poikilotheomic（温度变化）；,动脉取栓术,急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓； 腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉； 经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。,术
16、后抗凝及抗血小板治疗,抗凝治疗Aspirin:160-325mg/日华法令：PT不应超过1.3-1.5倍， INR 2.03.0。,术后抗凝及抗血小板治疗,肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4h 剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量 APTT：延长2-3倍,腹 主 动 脉 瘤 (abdominal artery aneurysm),腹主动脉瘤概述,因为动脉中层结构破坏，血管壁不能承受血流冲击,而形成局部或广泛的永久性扩张或膨出动脉扩张大于正常预期直径50%以上定义为动脉瘤，腹主动脉直径超过3cm即为腹主动脉瘤,临床表现,无症状：约3/4是体检时发现疼痛：瘤体增大、压迫周围组织或者破裂 腹部膨胀性、搏动性肿块,
