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1、NBCA分次栓塞治疗巨大脑动静脉畸形,刘一之 朱晓黎 金泳海 陈珑 朱军,苏州大学附属第一医院介入科,巨大脑动静脉畸形手术切除困难且易并发神经功能缺失及术后正常灌注压突破（NPPB），立体定向放射治疗仅对畸形血管团直径小于3cm的小型AVM疗效好，且见效慢，AVM完全消失往往需13年，此间仍有出血的危险。2000年1月2008年5月，我院应用NBCA分次栓塞治疗17例巨大脑动静脉畸形，使畸形血管团明显缩小，改善血液动力学分布，有利于手术切除或立体定向放射治疗。,资料与方法,一般资料 本组共17例患者中，男13例，女4例，年龄1864岁。首发症状：脑出血7例，蛛网膜下腔出血2例，癫痫4例，头晕、
2、头痛3例，神经功能障碍及其他1例。 影像学资料 所有患者均接受栓塞术前全脑血管造影检查，畸形血管团位于额叶5例，顶叶6例，枕叶3例，颞叶1例，幕下2例。所有患者均为多支动脉供血，其中大脑前、中、后动脉均参与供血的9例，3例伴有供血动脉动脉瘤，2例伴有引流静脉瘤样扩张，5例伴有动静脉瘘。Septzler分级为级3例，级10例，V级4例。,资料与方法,所有栓塞治疗均在神经安定麻醉和全身肝素化下完成。 微导管超选择插入供血动脉直至畸形血管团内。每秒6帧行微导管血管造影，NBCA经微导管注入畸形血管团。,资料与方法,每次治疗栓塞1至4根靶血管。2周至2月后再次对其余靶血管进行微导管栓塞治疗。 畸形血管
3、团明显缩小至2 cm左右时结束栓塞治疗。,结 果,17例患者共经54次栓塞术，其中4例患者接受两次栓塞，7例患者接受三次栓塞，5例患者接受四次栓塞，1例患者接受五次栓塞，每次栓塞14根供血动脉。17例巨大cAVM 经NBCA分次栓塞治疗后均有畸形血管团残留，畸形血管团缩小80以上9例，缩小60807例，缩小60以下1例。,结 果,并发症情况：本组患者治疗过程中均未发生脑过度灌注综合征，未发生误栓正常脑血管，未发生栓塞术中出血，未发生肺栓塞和粘管等严重并发症。1例患者接受三次治疗后2个月再次发生畸形血管团破裂出血而放弃治疗，1例患者术中并发脑血管痉挛，经解痉治疗后恢复，未遗留神经功能缺损，2例患
4、者术中出现一过行眩晕、头痛表现，自然缓解。,结 果,随访情况：17例均随访6月5年，13例栓塞后行立体定向放射治疗，1例栓塞后行手术切除，1例患者接受三次治疗后2个月再次发生畸形血管团破裂出血而放弃治疗，其他病例均未出现再出血情况，1例伴有癫痫的患者栓塞术后仍有癫痫发作，经口服丙戊酸钠后症状得以控制，1例伴有颞侧偏盲的患者栓塞术后未恢复。,讨 论,巨大脑动静脉畸形的治疗至今仍是神经外科的难题之一，随着血管内栓塞治疗技术的发展和栓塞材料和导管的不断改进，以及与显微外科技术、立体定向放射外科技术的紧密结合，给该病的治疗提供了有效的治疗途径。,讨 论,对巨大脑动静脉畸形的治疗，可采取NBCA分次栓塞
5、，每次栓塞不得超过畸形团总体的1/3，两次栓塞应间隔2周2个月，从而有限度地改变血流动力学特征，使正常脑组织有足够的时间适应血流动力学的变化。本组病例在术中及术后均未采用了控制性低血压技术，术后未发生脑过度灌注综合征，说明分次栓塞技术是一种较为安全的治疗方式。,讨 论,静脉内高压近年来颇受重视，由于静脉内流入了动脉血，使静脉动脉化并明显扩张。静脉内增高的压力直接传人脑实质内，引起脑静脉回流受阻，可导致脑水肿和静脉内血栓形成。栓塞剂损伤引流静脉导致残留畸形团引流不畅通是脑动静脉畸形部分栓塞后引起畸形血管团破裂的最主要原因。本组病例中有1例患者接受三次治疗后2个月再次发生畸形血管团破裂出血而放弃治
6、疗。,讨 论,栓塞时微导管前端距畸形血管团越近越好，最好能进人畸形团内，阻断供血动脉之血流，形成所谓“Block”现象，这样既可以防止NBCA返流，造成正常血管栓塞及粘管现象，同时又能控制注射推力使栓塞剂均匀弥散并铸形于畸形团内，防止栓塞过早进入引流静脉或肺部引起并发症。,讨 论,反复插管、拔管及NBCA刺激导致脑血管痉挛、脑血栓形成是引起脑缺血的重要原因。本组有l例右颞叶巨大脑AVM病人在栓塞时由于血管痉挛引起一侧大脑中动脉M1段痉挛，完全闭塞，经罂粟碱解痉，所幸只引起一过性的眩晕后无遗留明显的神经功能缺损。,讨 论,巨大脑动静脉畸形经分次栓塞后，可使畸形血管团缩小，减少血供，缓解癫痫和头痛等症状，改善神经功能障碍，为进一步手术切除或放射治疗创造了有利条件。尽管血管内栓塞术具有明显的优势，但巨大cAVM 经历多次栓塞，大多仍会有畸形血管团残留，本组病例经分次栓塞后均有畸形血管团残留，但此时畸形血管团的大小已适合进行手术切除或放射外科治疗，应适时停止栓塞治疗，转而进行手术治疗或放射外科治疗。,讨 论,总之，NBCA分次栓塞治疗巨大脑血管畸形安全、有效，并发症少，通过系列栓塞后，使畸形血管团缩小，配合手术切除或立体定向放射治疗，将为彻底根治巨大脑动静脉畸形带来希望 。,谢谢诸位！,
