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1、临床路径（Clinical Pathway CP）培训,闫英杰富平县朱老二骨伤医院,医疗质量管理与费用控制现状的挑战 国内外临床路径应用的现状比较 单病种质量管理与费用控制的关键环节分析 单病种质量管理与费用控制的策略,医疗工作中的现实情况,高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务 适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀,技术质量 technology quality,非医疗技术服务质量 No technology quality,医疗质量 Medical quality,我国目前医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善 （2
2、）医疗质量评估方法不够规范，质量评 价标准不科学，考评指标不严格 （3）医疗基础质量和环节质量不够牢固,医疗质量的原因,缺乏一个以 循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作,临床路径工作实施背景及实施现状,当前，我国的医药卫生事业正处于改革发展的关键时期，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确提出：要加强医疗服务质量监管，提高医疗质量，降低医疗费用。,医改的 要求,临床路径工作实施背景及实施现状,部分医护人员素质较低，社会责任感较弱；,过度医疗现象严重：大部分医护人员及部分院长逐利意识及动机仍然较强烈；,目前中国的
3、医疗体制不尽合理：管办一家、盈利与非盈利性医院不分等，致使出现的问题越来越多,临床路径工作实施背景及实施现状,行政推动,卫生部数据,2009年启动临床管理工作 截止2011年底，已制定下发22个专业331个病种临床路径，全国已有3467家医疗机构，共计25503个科室开展了临床路径工作。（2012年推广到二级医院） 骨科23个病种临床路径，中医骨伤6个病种临床路径 成效证明：医疗质量与医疗安全得到保障，医疗费用趋于下降，患者满意度提高,股骨颈骨折临床路径释义,闭合性股骨颈骨折编码 疾病名称及编码：闭合性股骨颈骨折编码ICD-10：S72.00 手术操作及编码：全髋关节置换术ICD-9-CM-3
4、：81.51部分关节置换术(股骨头置换)ICD-9-CM-3：81.52 临床路径检索方法 S72.000伴（81.51或81.52） 股骨颈骨折临床路径标准住院流程 适用对象。 第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.52）释义 适用对象编码参见第一部分。 本临床路径适用对象是第一诊断为股骨颈骨折，行髋关节置换术的患者。 适用对象中不包括肿瘤等病因造成的病理性骨折、开放性骨折、包括有股骨颈骨折的多发损伤患者、儿童患者以及陈旧性骨折或骨折不愈合。 本路径对象不包括选择内固定手术的股骨颈骨折。,诊断依据 根据临床诊疗常规-骨科学分册（编著，
5、人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。 病史：外伤史。 体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。 辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。释义 股骨颈骨折多为关节囊内骨折，是老年常见损伤，尤以女性或骨质疏松者多见。根据临床表现和X线片可以确诊。,治疗方案的选择及依据 根据临床诊疗指南-骨科学分册（编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。 年龄65岁以上且骨折按garden分型为型、型的患者。 无严重的合并伤。 术前生活质量及生活水平较好。 术前生活质量及活动水平差，或相对高龄
6、患者建议行半髋关节置换术,释义 股骨颈骨折的治疗方案应根据病人年龄、体质、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度以及手术医师经验与条件进行选择。选择内固定手术或是全髋关节置换术、半髋关节置换或是全髋置换并无绝对标准，应在符合原则的前提下进行个体化分析。 65岁以上的garden型、型的移位骨折优先选择髋关节置换术。 预估寿命或活动量有限的病人可选择相对简单经济的半髋置换术。,标准住院日10-18天释义 术前准备0-5天，术后恢复6-14天。股骨颈骨折病人多为老龄，常有内科合并症，应在完成全身情况的评估、排除手术禁忌症后实施手术治疗。术后应在医师指导下进行功能锻炼。,进入路径标准 第一诊断必须符合
7、ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 单纯闭合性股骨颈骨折。 除外病理性骨折。 释义 部分股骨颈骨折病人合并其他疾病，需要特殊处理，需要特殊处理，影响本路径实施，需要退出本路径。 开放性、病理性骨折等不属于本路径。,术前准备1-5天。 必须的检查项目： 血常规、尿常规、大便常规。 肝肾功能、电解质、血糖、血脂。 凝血功能。 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。 髋关节正侧位X线片。 X线胸片、心电图。,释义 以上项目属于术前必须检查。髋关节正位要求拍摄双髋正位，利于与
8、健侧对比。 根据患者病情可选择： 必要时行下肢深静脉超声检查。 超声心电图、血气分析和肺功能（高龄或既往患有心、肺病史者）。 有相关疾病者必要时请相关科室会诊。释义 根据骨科学会分会制定的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南进行下肢深静脉血栓预防治疗。 股骨颈骨折病人常为高龄，常合并内科疾病，术前可根据病人情况进行相关检查，并请相关科室会诊。,选择用药 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。 预防静脉血栓栓塞处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。 术前抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南。 释义 股骨颈骨折为常见的骨质疏松骨折，除了按照以上指南进
9、行预防感染和血栓的治疗以外，必须根据指南进行相应的围手术期抗骨质疏松治疗。 术前深静脉血栓的药物预防包括：低分子肝素、依诺肝素、维生素K拮抗剂等。,手术日为入院第1-5天。 麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 输血：视术中出血情况而定。 释义 应在完成病人完整评估后尽早进行髋关节置换术。 术后住院恢复6-14天。 必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA.,术后处理： 抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004
10、285号）执行。 术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。 术前抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南。 术后镇痛：参照骨科常见疼痛处理专家建议。 术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 释义 术后必须复查髋关节X线片检查关节假体位置。 术后相关治疗请参照上述指南进行。 术后深静脉血栓的药物预防包括：低分子肝素、依诺肝素、Xa因子抑制剂，维生素K拮抗剂等。,出院标准 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔出，伤口无明显感染迹象（或可在门诊处理伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。没有需要住院处理
11、的并发症和/或合并症。释义 患者出院前应一般情况良好，关节假体符合相关标准，切口无异常情况，临床允许出院继续观察修养。如果发生相关并发症，可能会延长住院时间。,变异及原因分析 围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。 内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用等。 人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。,释义 按照标准治疗方案如围手术期发生并发症，需要转入相应路径。根据病情选择不
12、同的关节假体类型也会造成住院时间和费用的不同。 医师认可的变异原因主要是指患者入选路径后，医师在检查及治疗过程中发现患者合并存在一些事前未预知的对本路径治疗可能产生影响的情况，需要中止执行路径或是延长治疗时间、增加治疗费用。医师需在表单中明确的说明。 因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，也需要医师在表单中予以说明。,股骨颈骨折临床路径医师表单 适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51 全髋；81.52半髋） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 1
13、0-18天 时间住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主要诊疗工作 询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查患者皮牵引上级医师查房继续完成术前化验检查完善术前检查项目完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估决定手术方案向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书完成各项术前准备重点医嘱,长期医嘱：骨科护理常规饮食患肢皮牵引或穿：“丁”字鞋术前抗凝术
14、前抗骨质疏松治疗镇痛等对症处理临时医嘱：血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；X线胸片、心电图髋关节正侧位X线片根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱： 骨科护理常规饮食患肢皮牵引或穿：“丁”字鞋术前抗凝术前抗骨质疏松治疗镇痛等对症处理临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行人工全髋关节置换术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前备导尿管术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名,护
15、士表单 股骨颈骨折临床路径护士表单 适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51 全髋；81.52半髋） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-18天 时间住院第1天 住院第2-3天 住院第1-6天1（术手术当天） 健康宣教 入院宣教 介绍主管医师、护士 介绍病室环境、设施 介绍规章制度及注意事项术前宣教 宣教疾病知识、术前准备及手术过程 指导术前保持良好睡眠 告知准备物品 告知术后饮食、活动及探视注意事项 告知术后可能出现的情况及应对方式 告知家属等
16、候区位置上级医师查房， 术前评估决定手术方案向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书完成各项术前准备,护理处置 核对病人，佩戴腕带建立入院病历评估患者并书写护理评估单卫生处置：剪指（趾）甲、沐浴，更换病号服协助医师完成术前检查化验术前准备 配血 抗菌药物皮试 备皮 药物灌肠 禁食禁水 术前监测生命体征送手术 摘除患者各种活动物品 核对患者资料及带药 填写手术交接单，签字确认接手术 核对患者及资料，确认签字 基础护理二级护理或一级护理 晨晚间护理 患者安全管理 二级护理或一级护理 晨晚间护理 患者安全管理特级护理 晨晚间护理 卧位护理：协助翻身、床上移动、预防压疮、保持功能体位排泄护理患者安全管理,
