常见并发症的评定技术ppt课件

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1、,常见并发症的评定技术,常见并发症的评定技术,第一节 压疮评定,第二节 疼痛评定,第三节 吞咽障碍的评定,第四节 排尿障碍评定,第五节 排便障碍评定,第六节 性功能障碍评定,第一节 压疮评定,一、概述 二、康复评定技术,一、概述,（一）定义 （二）压疮发生的原因 （二）压疮好发的部位,（一）定义,压疮（pressure sores）又名压力性溃疡，指局部组织长时间受压最终引起血液循环障碍，导致局部不同程度的缺血性溃疡和组织坏死。多见于长期卧床老年人和中枢神经系统损伤患者，如偏瘫、截瘫和四肢瘫患者。,（二）压疮发生的原因,压疮的诱发因素 主要包括营养不良、水肿、皮肤不卫生、皮肤破损擦伤、感染等。

2、 压疮的临床因素 有昏迷、痴呆、抑郁、肢体瘫痪、感觉障碍、年老体衰、术后低蛋白血症、长期卧床护理不当等。 压疮的主要因素 局部过度受压和受压时间过长是发生压疮的两个关键因素。垂直压力、剪切力、摩擦力是产生压疮的主要因素，压疮发生通常是23种这样的力联合作用引起的。,（二）压疮好发的部位,仰卧位 压疮好发生于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾、外踝、足跟等部位。 侧卧位 好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内踝、外踝等部位。 俯卧位 好发于前额、面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背脚趾等。,二、压疮评定技术,（一）压疮的分型 （二）压疮的分级 （三）压疮的分期

3、（四）压疮的危险因素评定,（一）压疮的分型,1.溃疡型 压疮首先累及皮肤表层，逐渐向深层发展，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。慢性溃疡型压疮四周形成很厚的瘢痕组织，难以愈合。 2.滑囊炎型 主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部充血、肿胀，可抽出黄色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，又称闭合性压疮。此压疮可形成窦道，引流不畅可合并感染。,（二）压疮的分级,美国压疮协会压疮分级,（三）压疮的分期,淤血红润期 为压疮初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤的

4、完整性未破坏，为可逆性的改变，如及时去除致病因素，可阻止压疮的发展。 炎性浸润期 若红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，则静脉回流受阻，局部静脉淤血，使受压皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表面可出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的疮面伴有疼痛感。,（三）压疮的分期,浅度溃烂期 表皮水泡逐渐扩大，破溃后可显露潮湿红润的创面，有黄色渗出液渗出，感染后表面有脓液覆盖，形成溃疡，病人疼痛加重。 坏死溃疡期 为压疮严重期。溃疡达到肌肉组织，累及骨骼。坏死组织发黑，脓性分泌物增多伴有恶臭。此期若细菌侵入血液循环可引起败血症，造成全身性感染。,（四）压疮的危险因素评定,Braden评定法

5、Norton评定法,1.Braden评定法,1.Braden评定法,摩擦力和剪切力评分13分，其余项目评分均为l4分，总分为623分。评分16分，被认为具有一定危险性；评分12分，属于高危患者，应采取相应措施实施重点预防。 Braden评分的分值越少发生压疮的危险性越高。,2.Norton评定法,2.Norton评定法,每个因素定为14分，总分为520分，其分值越少发生压疮的危险性越高。,第二节 疼痛评定,一、概述 二、康复评定技术,一、概述,（一）疼痛定义 （二）疼痛分类,（一）疼痛定义,1.根据疼痛的持续时间分类： （1）急性疼痛：疼痛时间通常在1个月以内。 （2）慢性疼痛：疼痛时间通常在

6、6个月以上。 （3）亚急性疼痛：疼痛时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，约3个月。 （4）再发性急性疼痛：疼痛是在数月或数年中不连续的有限的急性发作。,（一）疼痛定义,2.根据疼痛的发生机制分类 （1）中枢性疼痛：多由中枢神经系统疾患或截肢后神经通路被阻断所致，如截肢术后的幻肢痛等。 （2）外周性疼痛：即伤害性疼痛，又可分为内脏痛和躯体痛两类。 （3）心因性疼痛：主要为癔病性疼痛、精神性疼痛等。,二、康复评定技术,（一）压力测痛法 （二）目测类比评分法 （三）口述分级评分法（VRS） （四）面部表情分级评分法（FRS） （五）简化McGili疼痛问卷（SF-MPQ）,简 化 McGili 疼 痛

7、问 卷 . 疼 痛 分 级 指 数 （PRI）,以上S+A为疼痛总分（T）分 . 视觉模拟评分法（VAS）无痛（0）剧痛（10）VAS评分分 . 现时疼痛强度（PPI）0 无痛；1 轻度不适；2 不适；3 难受；4 可怕的；5 极为痛苦PPI评分分,第三节 吞咽障碍的评定,一、概述 二、吞咽障碍的评定康复评定技术,一、概述,（一）吞咽功能的分期 （二）吞咽障碍的分类和致病因素,（一）吞咽功能的分期,口腔准备期 食团在口内经咀嚼、搅拌后，成为适合于吞咽的团块的过程，此时咽岬为软腭与舌后部所封闭。在吞咽开始前，软腭、舌骨及全咽均略向上升。 口腔期 舌推压食团向后至口咽连接处时刺激软腭的感受器引起吞

8、咽反射，同时软腭后上移位和喉上升使口咽与鼻咽封闭，咽与喉通道封闭，为食团向下推进提供有效空间。此期需时约1秒。 咽部期 指食团通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。此阶段上、中、下咽缩肌及舌根依次有序收缩，推动食团以1225cm/s的速度沿喉旁梨状窝形成的“食物通道”向下。正常情况下，1秒内食团将被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。 食管期 环咽段在食团全部通过后关闭，之后运动以蠕动的方式把食团由食管向胃内移送。此时食管入口处和贲门处有括约肌，即可防止食团从胃部逆流。,（二）吞咽障碍的分类和致病因素,口腔、咽部病变：如肿瘤、肿瘤术后、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、急性会厌炎、咽后脓肿、咽喉结核等。

9、 食管病变：如恶性肿瘤、食管炎、溃疡、食管裂孔疝、食管痉挛、食管括约肌特发性失弛缓症等。 颈部病变：如甲状腺肿、颈椎骨刺、半脱位等。 神经系统疾病：如脑血管疾病、脑外伤、变性疾病（帕金森、阿尔茨海默病等）、神经肌肉接头处疾病（重症肌无力）、肌病等。 心因性因素及放疗之后等原因。,二、吞咽障碍的评定康复评定技术,（一）评定目的 （二）评定方法,（一）评定目的,筛查吞咽障碍是否存在。 提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据。 确定是否需要改变提供营养的手段。 确定患者有无误咽的危险因素。 为提供合适的康复治疗方案和制定合理的康复目标做准备。,（二）评定方法,摄食前一般评价 吞咽功能评价 吞咽过程评价

10、 辅助性检查,1.摄食前一般评价,（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发展阶段，有利于采取不同的康复手段。 （2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否适合摄食。 （3）意识水平：用Glasgow Coma Scale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食。 （4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。,2.吞咽功能评价,（1）口腔功能：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声、口腔内知觉、味觉

11、、随意性咳嗽等。,（2）吞咽功能：1）“反复唾液吞咽测试”：受试者采取坐位，检查者将示指横置于患者甲状软骨上缘，要求受试者尽量快速反复做吞咽动作，观察30秒内受试者喉头随吞咽动作上举，越过示指后复位的次数，老年受试者完成3次即可。2）“饮水试验”：让受试者喝下一茶匙水，如无问题，嘱受试者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况：I.可一口喝完，无呛咳；.分两次以上喝完，无呛咳；能一次喝完，但有呛咳；.分两次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况也为可疑；情况、V则确定有吞咽障碍。,2.吞咽功能评价,3.吞咽过程评价,（

12、1）先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。 （2）准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。 （3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。 （4）咽部期：喉部运动、呛食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。 （5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流情况。,4.辅助性检查,为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，可采用录像吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录像吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录像设备，利用含钡食物动态观察患者有无误咽及评

13、价摄食-吞咽功能障碍的状态。,第四节 排尿障碍评定,一、神经源性膀胱 二、排尿 三、神经源性膀胱评定技术,一、神经源性膀胱,（一）膀胱尿道的神经支配 （二）神经源性膀胱的特点,（一）膀胱尿道的神经支配,1.排尿的中枢神经系统（1）大脑皮质；（2）丘脑；（3）基底神经节；（4）边缘系统；（5）小脑；（6）下丘脑；（7）脑干；（8）脊髓中枢。,（一）膀胱尿道的神经支配,2.排尿的外周神经系统： 支配膀胱和尿道的神经主要有三条：盆神经、腹下神经和阴部神经。储尿和排尿活动的完成建立在支配排尿的自主神经与躯干神经的共济调节的基础上。,（二）神经源性膀胱的特点,1.上运动神经元损伤的主要症状包括：膀胱感觉

14、缺失；可能出现逼尿肌过度活跃；可能有膀胱顺应性下降；括约肌在充水时功能正常，在排尿时可能过度活跃；排尿表现为反射性。 2.下运动神经元损伤主要症状包括：膀胱感觉缺失；逼尿肌不能收缩；膀胱顺应性下降；括约肌功能低下；排尿需要辅助用力。 3.神经系统疾病的主要排尿功能异常包括：逼尿肌反射亢进；功能性膀胱出口梗阻。,二、排尿,（一）正常排尿 （二）异常排尿 （三）膀胱输尿管反流,（一）正常排尿,当膀胱尿量充盈到一定程度时（400500ml），膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢。同时，冲动也到达脑干和大脑皮质的排尿反射高位中枢，并产生排尿欲。排尿反射进行时，

15、冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、内括约肌松弛，于是尿液进入后尿道。这时尿液还可以刺激尿道的感受器，冲动沿阴部神经再次传到脊髓排尿中枢，进一步加强其活动，使外括约肌开放，于是尿液被高达14.7kPa（150cmH2o）的膀胱内压排出。尿液对尿道的刺激可进一步反射性地加强排尿中枢活动，这是一种正反馈。它使排尿反射一再加强，直至尿液排空为止。,（二）异常排尿,排尿或贮尿任何一方面发生障碍，均可出现排尿异常。临床上常见的有尿频、尿潴留和尿失禁。排放次数过多者称为尿频，常常是由于膀胱炎症或机械性刺激（如膀胱结石）而引起的。膀胱中尿液充盈过多而不能排出者称为尿潴留。尿潴留多半是由于腰骶部脊髓损伤使排尿反

16、射初级中枢的活动发生障碍所致。但尿流受阻也能造成尿潴留。当脊髓受损，以致初级中枢与大脑皮质推动功能失去联系时，排尿便失去了意识控制，可出现尿失禁。,（三）膀胱输尿管反流,膀胱输尿管连接部能预防膀胱输尿管反流。当膀胱壁增生肥厚，使得膀胱输尿管连接部从正常时斜行通过变成了垂直通过，连接部位功能丧失而出现反流。反流进一步并发感染及肾、输尿管积水，最终导致肾衰竭。因此，维持膀胱正常压力，预防及处理好反流是治疗神经性膀胱功能障碍的重要问题。,三、神经源性膀胱评定技术,（一）分类 （二）病史和体检的要点 （三）实验室和影像等检查 （四）尿动力学检查,（一）分类,神经源性膀胱根据尿流动力学和功能分类如下： 1.尿潴留 患者下腹胀痛，常见于脊髓损伤。 2.尿失禁 指排尿失去意识控制，尿液不自主地由尿道流出。（1）真性尿失禁：主要由于脑损伤、截瘫等疾病导致排尿反射活动失去大脑皮质地的控制，膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩；（2）假性尿失禁：多见于脊髓病变 ；（3）压力性尿失禁：多见于排尿功能低下的中老年女性。,