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1、阿司匹林是糖尿病人群心血管 事件防治的基本用药,糖尿病已进入并发症防治时代阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石ADA关于阿司匹林一级预防推荐 阿司匹林在中国应用不足,糖尿病已进入并发症防治时代,连续5年，世界糖尿病日的主题 均为糖尿病并发症的预防和控制,2001年世界糖尿病日，主题“糖尿病与心血管疾病”。 2002年世界糖尿病日，主题“糖尿病与你的眼睛：不可忽视的危险因素”。 2003年世界糖尿病日，主题“重视糖尿病与肾病”。 2004年世界糖尿病日，主题“糖尿病与肥胖”。 2005年世界糖尿病日，主题“糖尿病与足部护理”。,糖尿病已进入并发症防治时代,Balkau B, et al.
2、Lancet 1997; 350:1680.,对照组,糖尿病组,Whitehall Study,死亡率 (每1000病人年的死亡数),Paris Prospective Study,Helsinki Policemen Study,10,025,61,6,629,279,631,24,患者数,糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7年期间发生心梗事件数,无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗,非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,
3、45%,East West Study,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234,糖尿病已进入并发症防治时代,2型糖尿病是冠心病的等危症,Diabetes is a cardiovascular disease,AHA Scientific Statement,Circulation 1999 100 1134-1145,糖尿病已进入并发症防治时代,NCEP-ATP，2001,Treat every diabetic as if they have already had a heart attack,糖尿病是冠心病的等危症,糖尿病已进入
4、并发症防治时代,血栓性疾病-糖尿病患者的头号杀手,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21,75% 的糖尿病患者最终死于心血管疾病,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,London,Switzerland,Warsaw,Berlin,Zagred,Hong Kong,Tokyo,Havana,Oklahoma,Arizona,糖尿病已进入并发症防治时代,内分泌科,心血管科,外科,神经科,糖尿病已进入并发症防治时代,肾脏科,眼科,其他科室,内分泌科,肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症
5、严重并发症,糖尿病及其并发症 糖尿病和心内科医生联手,心血管科,目前状况: 铁路警察,各管一段,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石Physicians Health Study,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,试验药物包装,研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%,阿司
6、匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病亚组首次MI 61%,糖尿病亚组,心肌梗死发病率%,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,PHS糖尿病亚组患者心梗降低获益更多,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）,371
7、1例1型和2型糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂 随访5年,总死亡率降低 20%心肌梗死降低 28%主要心血管事件降低 18%,糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症,ETDRS阿司匹林不
8、增加糖尿病患者眼部出血,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石HOT 阿司匹林使糖尿病亚组心血管获益,18790例50-80岁高血压患者 阿司匹林75mg/dVS.安慰剂,平均2.8年 糖尿病亚组1501例患者,平均3.8年的观察,未发现中枢神经系统出血和严重出血事件显著增加,主要心血管事件 15% 糖尿病人群主要心血管事件 15% 心肌梗塞 36% 糖尿病患者心肌梗死 36%,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 一Womens Health Study,39876名 健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组： n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随
9、访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件 一级预防有效的里程碑研究,研究设计,糖尿病亚组,RR值 P值 脑卒中 0.83 0.04 脑梗死 0.76 0.009 脑卒中* 0.46 0.01 脑梗死 * 0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,17%，24%,58%,54%,WHS女性糖尿病亚组首次脑梗死危险降低,阿司匹林-糖尿病
10、患者防治心脑血管事件的基石,2539名 2型糖尿病 患者*,随机化分组,0 随访期 4.37年(-04.2008),阿司匹林81或100mg/d； n=1262;,安慰剂，n=1277;,2002年12月至2005年5月，来自全日本163个机构的2539名患者纳入该研究。 *入选标准：无粥样硬化性疾病史、有1,2型糖尿病史。平均年龄为65岁。,动脉粥样硬化性事件,主要研究终点：动脉粥样硬化性事件，包括任何致命性或非致命性缺血性心脏病， 致命性或非致命性卒中， 外周动脉性疾病,J-PAD: Japanese Primary prevention of atherosclerosis with A
11、spirin for Diabetes, 日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,0,2%,4%,6%,8%,心脑血管事件死亡率,P=0.0037,0.08 %,0.8 %,J-PAD小剂量阿司匹林显著降低糖尿病 患者心脑血管死亡率,ASA一级预防心脑血管疾病推荐,2002USPSTF:冠心病高危患者5年冠心病风险3， ASA获益大于风险 2002AHA:冠心病高危患者10年冠心病风险10， 使用ASA75160mg,ADA2003关于阿司匹林一级预防推荐:,2003年ADA指南：1 、 2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素应该使用阿司匹林一级
12、预防心脑血管事件。,-PHS，ETDRS，HOT,ADA2004关于阿司匹林一级预防推荐,2004年ADA指南：40岁以上的糖尿病患者以及30-40岁合并任一危险因素的糖尿病患者使用阿司匹林75-160mg/d。 (A级证据),ADA2006关于阿司匹林一级预防推荐,心血管事件危险增高的1，2型糖尿病患者，使用阿司匹林(75-162 mg/d)作为心血管疾病一级预防（2型糖尿病患者 A 级证据, 1型糖尿病患者 C 级证据）, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 血脂异常 冠心病家族史,-WPS,ADA2006关于阿司匹林二级预防推荐:,对下述患者使用阿司
13、匹林(75-162 mg/d)作为心血管疾病二级预防：( A 级证据)（1）合并心肌梗死、（2）血管旁路术、（3）卒中/TIA、（4）外周血管疾病、（5）间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者,ADA2007指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史, 对于30-40岁的糖尿病患者,尤其是伴有其他心血管危险因素者,考虑应用阿司匹林(E级证据)。 缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料(E级证据）,2型糖尿病A级证据，1型糖尿病C级证据,ADA
14、2007指南二级预防推荐,与其他抗血小板药物联合治疗(如阿司匹林+氯吡格雷)可用于治疗严重和进展性心血管疾病(C级证据)。,ADA2008指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防 (A 级证据), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的 C 级证据提高到 A 级,ADA2008指南一级预防推荐,目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林获益的证据，因此不推荐使用阿司匹林21岁以下人群应用阿司匹林与Reyes综合征的发生具有
15、相关性，因而不推荐此类人群应用阿司匹林（E）,-NHS,ADA2008指南一级预防含义,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素 如无禁忌症，30岁以上 糖尿病患者绝大部分 应考虑使用阿司匹林,3040岁 糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林,40岁以上 糖尿病患者推荐使用阿司匹林,ADA2008指南二级预防推荐,有心血管病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日（A） 阿司匹林与其他抗血小板药物如氯吡格雷联用，用于严重和进展性心血管疾病（C） 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性病患者（E）,
