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1、疼痛诊疗 -新兴的临床学科,疼痛？,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W. Mitchell, 1872,疼痛诊疗的合法性,卫生部卫医发2007227号文件批准在 二级以上医院可成立疼痛科，作为一级临床 科室。2008年开始疼痛医师资格考试（主治 医师）。,疼痛诊疗的历史渊源,1974年国际疼痛研究学会（IASP）成立。1975年Pain杂志出版发行。在我国，山东省立医院麻醉科宋文阁教授 早在20世纪70年代就在国内率先开展疼痛诊
2、疗工作。在20世纪90年代，世界各地就有大量的疼 痛方面的教科书及杂志出版。,疼痛诊疗的现状,疼痛诊疗最早属于麻醉专业的亚专业。 疼痛伴随人类的诞生而出现，是临床上最常见的病症，对人类危害范围最广。 现阶段很多相关专业加入疼痛诊疗工作当中，使得我国的疼痛医学的发展非常迅速，其诊疗工作也横跨多学科。,疼痛诊疗工作面临的问题,社会对疼痛专业的认识不深。疼痛尚未受到医护工作者及患者的重视。软件、硬件设施的缺乏。,疼痛的定义,国际疼痛学会（IASP，1979） 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词
3、汇。 是身体局部或整体的感觉。,现代医学对疼痛的定位,随着现代医学的不断发展，疼痛越来越受到人们的广泛关注。疼痛已被列入既血压、脉搏、体温、呼吸之后的第五大生命体征。,疼痛的生物学意义,1、有利的一面警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射患者看医生医生诊断疾病无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死的原因,疼痛的分类,浅表痛 伤害性刺激所致的皮肤粘膜痛。 特点为定位明确、呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。深部痛韧带、肌腱、关节、筋膜、胸
4、腹膜、内脏等部位产生的疼痛。多为定 位不精确的钝痛，疼痛可有放散、或出现感觉过敏区。 神经性疼痛可发生于神经系统任何部位的病损。烧灼样、剧烈弥散持久，可有痛觉 过敏、异样疼痛等。 心因性疼痛 属精神性，可伴有焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意。,疼痛的分类,1、周围神经痛 体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛 位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。 交感神经性疼痛： 慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样 疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对疼痛影响较大。如内脏痛、周围血管性疼痛。 2、中枢神经痛脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所 致 痛觉传导路受损引起的疼痛。临
5、床典型为丘脑痛，主要 因脑血管疾病损害丘脑所致。,疼痛的分类,1、 短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起 ，持续时间短暂。2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不出明显的损伤。,疼痛的伴随症状,1、生理性症状 严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢撅冷、出冷汗、血压下降甚至休克。慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。 2、心理变化顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。 3、行为异常多见于慢性疼痛的患者。不停
6、地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。,临床疼痛的常见病因,直接刺激 机械性 外伤 跌打损伤、车祸等。 医源刺激 手术、注射、检查等。 压力变化 组织器官、腔隙间隔的内外压改变。 肌张力异常 消化道痉挛。 牵引移位 物理性 冷、热、光、电等。 化学性 酸碱、有毒气体、药物。 生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。,炎症,几乎存在于所有疼痛发生过程感染性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。,缺血,缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉
7、管炎、雷诺氏综合症等。,出血,一些组织器官腔隙内的出血（腔隙压力的变化），也常成为疼痛的主要原因。,代谢性原因,临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风,生理功能障碍,植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛,免疫功能障碍,强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎,慢性运动系统退行性变,在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。,心因性疼痛,一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。,疼痛诊疗范围,头痛：偏头痛、颈椎源性头痛、肌紧张性头痛、外伤后头痛和腰穿后头痛。神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、神经病理性疼痛、神经损伤后疼痛、中枢性疼痛、幻肢痛、
8、残端痛、糖尿病性神经痛、交感神经相关性疼痛、复杂的局部疼痛综合征。 骨关节痛：腰腿痛、颈椎病、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、膝关节炎、足跟痛、颞下颌关节功能紊乱综合征、退行性骨关节炎。背部手术后疼痛综合征,疼痛诊疗范围,软组织疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、软组织损伤。 癌症疼痛综合征。,疼痛诊疗范围,缺血性疼痛：血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病。 无痛诊疗服务：无痛分娩、无痛人工流产、无痛内窥镜检查、手术后镇痛。 非疼痛性疾病：急性面神经炎（面瘫）、面肌痉挛、突发性耳聋、腱鞘囊肿、植物神经
9、功能紊乱（失眠、多汗）。 麻醉咨询：手术前麻醉检查和准备，麻醉和手术后镇痛。,治疗方法及手段,1、脊神经和交感神经阻滞。 2、病变区域注射或关节腔药物连续输注。 3、放射介入神经毁损术。 4、椎间盘胶原酶溶解术。,治疗方法及手段,5、药物治疗和器械治疗。 6、植入式脊髓电刺激。,药物治疗应放在首位,药物治疗原则,药物治疗使缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患者可获良好的止痛效果。 患者的有效镇痛量个体差异很大，应遵从用药个体化的原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛。 积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的剂量镇痛
10、，可延长镇痛时间并使患者安睡。 口服用药，尽量减少对人体的干扰。 注意辅助药物的应用。如焦虑、忧郁等状态的治疗。 选择合适剂量。疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果。长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量。注意不能超过中毒量。 注重临床效果的观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等。,理想的临床镇痛药物特点,能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛。 镇痛域内发生耐药性低。 良好的长期应用耐受性。 依赖性和滥用倾向无或低。 与其他药物无相互作用。 多种剂型，抗痛谱广泛。,其它治疗手段,腰椎间盘突出症（射频）,星状神经节阻滞,三叉神经痛（半月节射频）,腹腔神经丛置管（胰腺癌晚期）,肩关节腔注射,足跟痛,舌咽神经阻滞,颈椎旁注射,髋关节腔注射,放射粒子植入术（肺癌椎体转移）,脊髓电刺激,治疗各种顽固性疼痛疼痛治疗的最后招数,疼痛治疗的最终目标,消除病因 阻断疼痛的神经传导途径 提高痛阈值、改善疼痛反应敏感程度,谢谢大家！,
