a new era-chn

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1、一个食管诊断的新时代：高分辨率测压法的影像式聚合体 Renato Salvador，医学博士，美国外科医师学会会员，Attila Dubecz，医学博士， Marek Polomsky, 医学博士，Oliver Gellerson, 医学博士，Carolyn E Jones, 医学博士，Daniel P Raymond, 医学博士，Thomas JWatson, 医学博士，Jeffrey H Peters, 医学博士，美国外科医师学会会员背景： 随着高分辨率(HRM)导管和以彩码压力图显示压力记录软件的发展，胃食管疾病的诊断评 估也已经改变。HRM 能提供超过常规方法的优点，包括：改进了运动障

2、碍，食管裂孔疝和 流出梗阻的鉴定并且容易说明。 研究设计： HRM 研究是来自于 50 名健康的自愿者和 106 名患者。HRM 是使用传感器间隔为 1 厘米的 36 通道导管执行的.测压结果分为胃屏障异常和食管体异常，并通过对比内镜和和影像学诊 断方法得以验证。 结果： HRM 的平均时间要明显低于一个传统方法（8.1 对 24.4 分钟；p0.0001） 。下食管括约肌结 构缺陷(LES)在患者中出现 53 人（57.3%） ，高血压 LES 出现 6 人 (7.8%),和受损 LES 松弛患 者 17 人(16.7%)。验证 LES 结果，86.3%（51 个中的 44 个）由 HRM

3、测定的括约肌有缺陷的 患者在影像和内镜下证实为食管裂孔疝，并且 80（51 个中的 44 个）具有阳性 Ph 范例， 内镜糜烂性食管炎，或巴雷特食管。由 HRM 证实有食管裂孔疝的患者有 33 人（56%） ； 91%（33 个中的 30 个）在内窥镜下可见到食管裂孔疝而用钡餐则为 81（21 个中的 17 个） 。58 例(54.7%)患者有异常的身体运动。 结论： HRM 研究比使用传统方法要短。说明以图像为基础，配合目标内镜和生理结果增强了其准 确性。HRM 的引进在食管功能门诊评估中是一个重大进步。( J Am Coll Surg 2009;208:1035 1044. 2009 年美

4、国外科学院） 众所周知，进步通常是由新技术应用到老问题上而获得的，或者很少人认为是由老技术应 用到新问题而获得的。高清晰食管测压的采用就是前者的一个例证。食管测压于 20 世纪 70 年代被引入临床实践，并且虽然它有很缓慢的进展，但仍从根本上类似于早期成果。记 录腔内压力的技术于 20 世纪 60 年代被采用，并且随着低顺应性灌注系统数十年广泛应用 的发展使精确测量成为可能。1在过去的 20 到 30 年里，食管测压被发现是用于评估患者 前肠症状的一个重要工具。这在外科实践中特别准确，一个食管生理的基本认识可能会影 响到食管外科手术的结果。2医疗或手术治疗的决定往往受对患者食管生理认识的影响，

5、 如患者谈到的风险，潜在的并发症或副作用以及可能的症状和缓解。完全理解也使得医生 可以根据患者的具体特点而设计手术方法的选择，程序和技术要素。随着 Nguyen 和同事 们多道腔内阻抗的描述以及 Clouse 和同事们高分辨率测压概念的引入，20 世纪 90 年代 的技术采用开始改变食管诊断的前景。这是数十年来用于对食管疾病患者进行临床评估的 第一个新工具。HRM 临床实践的引入和精确运算法的发展，使其以压力形貌图的形式来显 示扩大的压力数据集，将食管测压转换为影像式聚合体以使得在研究和临床应用上都比传 统方法要有优势。本研究的目的是为了建立 HRM 的正常值并评估其应用于诊断病人患有前 肠症

6、状的有效性和好处。 方法 被研究的人群由 50 名健康志愿者和 2005 年 9 月到 2007 年 11 月之间在罗切斯特大学外 科被评估的 106 名患者组成。患者包括 41 名男性和 65 名女性，平均年龄为 53 岁（范围 是 20 到 90 岁） ，他们都接受使用 HRM 做食管功能检查。患有高危疾病或做过早期肠外科手术的患者不包括在内。压力结果分类考虑食管解剖-生理学上的每个“分区” ，包括胃食管 屏障元件(LES), 括约肌弛缓，食管体的运动，和咽肌。 正常值 正常值是由记录的 50 名无临床症状的健康自愿者的形貌，时间和压力事件(HRM)来界定 的。其中有 28 名男性和 22

7、 名女性，平均年龄为 27 岁（范围是 20 到 52 岁） 。健康主体 没有前肠或胃肠道症状或上消化道手术史，没有服用抑酸或其他胃肠道药物，并且所有主 体都没有其他的罹患共病。没有经过影像或内镜检查。正常值报告为三个独立读数的平均 值，每一个读数都由食管测压经验丰富的医生完成。 高分辨率测压技术 所使用的导管直径为 4.2 毫米，包含 36 个间隔为 1 厘米固态环绕传感器(Sierra 科学仪 器).本设备运用压力转换技术（TactArray）使 36 个传感元件每个都能在 12 个放射形 分散区域内检测超过 2.5 毫米的压力。每个区域的压力都是平均数，使得 36 个传感器都 做成环绕压

8、力探测器，形成带有扩大频率反应特性的固态测压系统。每个传感器的响应特 性的目的都在于记录超过 6000 毫米汞柱/秒压力瞬变，并将紧接热校准在研究的最后五分 钟里获得的测量精确到 1 毫米汞柱以内大气压力。每个传感器的数据采集频率为 35 赫兹。 压力数据使用 ManoView 分析软件分析(Sierra 科学仪器)。 程序是由一个熟练的食管实验室护士在食管研究员的协助下执行的。医护工作人员将病人 安置妥当并顺利插入导管。该研究员负责这项研究的正确引导，确保正确的导管位置跨度 两个括约肌，适时的患者吞咽并同时说明允许在技术上可接受的研究。在每个程序开始时， 都要使用外部供给压力将传感器校准到

9、0 和 100 毫米汞柱。在 6 小时的禁食禁水后，研究 在仰卧位完成。大多数食管研究都是在加重异常的体位下执行的，比如，平躺（增加敏感 性） 。这适用于影像评估和动力性。HRM 的组件是通过鼻腔进入的并将 36 个传感器（包括 至少 4 个内置传感器）防在记录从咽喉到胃的位置。然后用胶带将导管固定在鼻子上合适 的位置。数据采集开始于用于软件分析阶段的 20 秒自由吞咽阶段以评估基本压力和上下食 管括约肌（界标构架）的长度特性。接下来是 10 次间隔超过 25 秒的 5 毫升生理盐水的吞 咽，用于评估食管体的运动性和下食管括约肌（LES）的松弛性。带标准电解质浓度的生理 盐水是用来促进正常的导

10、管功能的。 分析 压力数据是使用 ManoView 分析软件分析的。分析由使用界点结构获取上食管括约肌 (UES),下食管括约肌和压力转换点的基线基准值开始。下食管测量是通过上下拖动资料 面板中屏幕右边的单个对应图标建立，以在相应的水平从记录里描绘出来的（图 1） 。 等压线工具 分析软件包括一个众所周知的解译辅助设备等压线工具。这可以选择适当的软件项目选 项激活并允许在任何指定压力值周围绘制“界限” （图 2） 。这可用于评估适当的括约肌 松弛。选择此软件的设置为，例如，15 毫米汞柱，就会有在边界线软件构造里勾勒出高于 和低于 15 毫米汞柱压力的结果。着眼于 LES 高压带，如果线没有相

11、交，压力绝不会低于 15 毫米汞柱。如果给出结果 LES 剩余压力值15 毫米汞柱是不正常的（见结果部分） ，这表明松弛度不够。图 2 显示了一个使用设置值为 15 毫米汞柱时括约肌和剩余压力评估 得案例。低于这个水平成功松弛时（图 2A）可以清楚的看到边界线中断的发生。相反，图 2B 可以看到松弛低于 15 毫米汞柱失败，因为等压线边界线是完全涵盖于括约肌区域的 （即从未低于 15 毫米汞柱） 。等压线是用于 LES 松弛时间和压力，LES 小腿隔膜分离，食 管体部动力构造，以及内部食团压力的可视化和评估。 10 次连续吞咽构造的每一次都包括 UES 收缩，UES 松弛和食管体收缩。Post

12、swallow 后吞咽食管功能是通过在每个特定通道松弛和收缩的开始，高峰及结束放置立体标记来分析的。食管体收缩能通过它的彩色等高线和简易的空间标记位置清晰可见。这些压力数据 转换为等高线（彩色等高线）图 ，它在整个时间里提供了一个连续的根据整个记录部分的 压力描述。图 1. (A)在正常体里食管压力活动的高分辨率压力图。时空图显示的信息与线绘图显示的 相同。(B)可以清楚的看到食管逐渐收缩(蠕动波)的部分机能解剖。上食管括约肌（UES） 和下食管括约肌（LES）同时松弛处已用箭头使其突出显示。LES 松弛压力是由按比例缩 减等压轮廓图工具到等压线变得中断的压力水平测定的，中断代表成像的最低压力

13、。在这 个例子中，LES 的剩余压力为 4 毫米汞柱。(B)由常规测压图片做的相同研究，其压力范 围值是 0 到 50 毫米汞柱。图 2 等压轮廓图工具。一个高下食管括约肌（LES）剩余压力可以很容易通过慢慢减少的 等压线压力辨别出来。(A) 括约肌完全松弛并且剩余压力 15 毫米汞柱，用设置值为 15 毫米汞柱（正常价值的第 95 个百分位）的一个等压工具测量的例证。暗线描绘出的括约 肌的高压段可以明显的看见中断，这表明一个压力低于 15 毫米汞柱。(B)高于 15 毫米汞 柱的 LES 剩余压力例证。在这里，把等压工具值设置为 15 毫米汞柱，暗线描绘出的括约 肌的高压段是连续的，这表明压

14、力从未低于 15 毫米汞柱，是一个 LES 松弛受损的明显例 证。 界定 异常值界定为这些高于或低于从正常志愿者身上获得的第 5 和第 95 个百分位数值。一个 结构缺陷的 LES 被界定为有以下任何的异常：11 总长度 2.4 厘米，腹部长 0.9 厘米，以 及静息压 9.8 毫米汞柱。一个高血压 LES 被界定为静息压高于 49.8 毫米汞柱。当 LES 剩余压 14.7 毫米汞柱或 LES 松弛百分比低于 57.5时，被认为出现受损松弛。失败的 收缩波被界定为收缩的完全失败，没有超过 30 毫米汞柱（按照等压线）的压力区域。当 波幅在 25 到 29.8 毫米汞柱之间时，近端体节被界定为

15、低血压，高血压的波幅为 126.2毫米汞柱。当收缩波幅在 30 到 43.2 毫米汞柱之间时，远端体节被界定为低血压，高血 压的收缩波幅为 180.2 毫米汞柱。无效食管动力被界定为与超过 3 次蠕动收缩的以下任 何组合：波的振幅倍依次增高未实现，收缩波幅 30 毫米汞柱，或远端食管部分蠕动未实 现。弥漫性食管痉挛被界定为 20% (10 个中的 2 个)收缩波，通过食管远端 3 部分的速度 为 8 厘米/秒.对食管体的评估是建立在 10 次吞咽的基础上的。A.LES 总长度（厘米） 正常值 带结构缺陷的 LES 的 pts B. LES 腹部的长度（厘米） 正常值 带结构缺陷的 LES 的

16、pts 图 3. (A)50 名健康自愿者下食管括约肌(LES)总长度和 53 名带结构缺陷 LES 的患者（p 0.0001）的散点图。(B) 50 名健康自愿者 LES 腹部长度和 53 名带结构缺陷 LES 的患者 （p 0.05）的散点图 表 1.接受高分辨率测压的 50 个健康志愿者的正常值特征平均值SD中值第 5 和第 95 个百分数正常下食管括约肌总长度，厘米3.2 0.5 3.2 2.44.0腹部长度，厘米1.9 0.591.90.92.7静息压力，毫米汞柱27.7 1226.79.849.8剩余压力，毫米汞柱5.7450.214.7正常食管体远体端波幅，毫米汞柱98.03 43.69143.2189远体端时间，秒3.770.653.62.84.9近体端波幅，毫米汞柱48.5 20.445.229.8126近体端时间，秒3.19 0.623.22.64.1%蠕动波96.6 8.410080100正常上食管括约肌静息压力，毫米汞柱73.8 25.4870.435.5113剩余压力，毫米汞柱-1.01 5.6-0