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1、疾 病 概 要,临床教研室 杨金友O.T:84920531H.T:15996186979(616979) QQ:,临床诊疗过程,？,？,症状:symptom病人主观到的不舒服感或异常感觉。是诊断疾病或鉴别诊断的主要依据或线索，也是反映病情的重要指标之一 体征：sign在体格检查中医师或其他人能发现的异常表现,发 热,历史最久远的医学难题 许多问题至今悬而未决,正常体温调节,发热的概念,体温是怎样升高的,为什么会有热限,发热的生物学意义,大多数有机体能够生存的体温上界是45，超过此界限，蛋白质就要变性，因此人体温度常被调控于体温上界之下数度，即35-42之间，这是由于进化过程中形成和发展了比较完
2、善的体温调节机构。,正常情况下,人体常把体温自动调控在一个很狭小的范围内，上下界不超过1 。因为体温的轻度变化,就可改变化学反应的速率，而人体的众多生理过程正是生化反应的结果。,温度敏感神经元： 下丘脑，感受血温 冷敏神经元和热敏神经元,感受器,体温调节中枢,效应器,下丘脑前部（POAH） 脑干，脊髓,产热效应器：肝脏和骨骼肌 基础产热，调节产热（寒战）,感受机体 和环境温度变化,温度信息整合,维持体温,体温调定点,散热效应器：皮肤、肺和排泄物方式: 辐射、传导、对流和蒸发,温度感受器：皮肤冷感受器和热感受器,感受器,行 为 调 节（增减衣着等）,高级中枢： POAH视前区-下丘脑前部,感受器
3、,效应器,中 枢,皮内血管 + 汗腺,非寒战产热 寒战产热,“调定点学说”,次级中枢：延髓、脊髓,1974年北京朝阳医院测量了1030名正常人体温，发现腋窝温度36.80.4，口腔温度37.20.3，直肠温度37.50.3,女性略高于男性，青年略高于老年（体表） 清晨（2-5点）最低，午后（2-5点）最高,体温升高（0.5）,发热 体温调节系统正常 调节性体温升高调定点上移 致热原作用,过热,过热(hyperthermia) 见于： 过度产热：癫痫抽搐，甲亢 散热障碍：如先天性汗腺缺陷 症，中暑。 调节中枢障碍：如下丘脑的损伤、出血、炎症等。,剧烈运动：体温可升高2-3 月经前期、妊娠期的体温
4、轻度上升 自动恢复，无需治疗。,体温调节系统障碍 被动性体温升高 体温超过调定点,发热（fever）:是指在致热原的作用下，体温调节中枢的温度调定点上移，通过产热大于散热，将体温调节到正常值0.5度以上的一种病理过程。,体温调定点上移而引起的高水平上的体温调节活动,病因 P5,感染性发热：最常见 非感染性发热：,发生机制,P5,1.微生物及其产物 人类面临的主要发热激活物： 革兰阴性菌： 革兰阳性菌： 病毒： 其它： 2.非微生物发热激活物： 抗原抗体复合物： 非传染性致炎刺激物： 致热性类固醇：,发 热 激 活 物,致热成分： LPS 脂多糖，亦称内毒素 由O抗原多糖侧链、核心多糖和脂质A构
5、成有一定种属差异、耐热性强 （60干热2h）存在极广,致热成分：外毒素：肽聚糖：胞壁骨架 与LPS 相似的性质，亦具致热性。,致病病毒多数为包膜病毒 致热成分：包膜中的脂蛋白、血凝素： 见于流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流行性乙型脑炎病毒、出血热病毒等。,LPS：立克次体、衣原体、钩端螺旋体等致病微生物的胞壁中亦含有LPS 不明者：体内繁殖，相应抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应。,许多自身免疫性疾病都有顽固的发热，如系统性红斑狼疮、类风湿、皮肌炎等，循环中持续存在的抗原抗体复合物可能是其主要的发热激活物。,尿酸盐结晶、硅酸盐结晶 手术、创伤如心肌梗死、脾梗死、肺梗死等：组
6、织分解产物,本胆烷醇酮： 可能与某些不明原因的周期性发热有关，但其与人类发热性疾病的确切关系尚未最终确立。,很久以前人们就曾想象，多种疾病象传染病、炎症和组织损伤都可引起发热，其中可能存在着一种共同物质，它以某种方式改变体温调节中枢的功能状态。为了寻找这种信息物质，人类进行了多年的探索。,100年前，weber和billroth把脓汁给动物注射引起发热 menkin从脓液中提取出一种结晶物注入体内引起发热,现在我们知道，发热激活物并不直接作用于体温中枢，它们通过激活免疫系统的一些细胞，分泌某些致热性细胞因子，后者再直接作用于体温中枢引起发热。,1980年Hanson等用胶状硅土梯度离心法分离中
7、性粒细胞和单核细胞后才确认单核巨噬细胞是主要产致热原细胞,1948年，Beeson等从家兔腹腔渗出白细胞中提取出一种物质，将其给正常家兔静脉注射后可引起体温升高，故称为白细胞致热原（LP）也即内生致热原（EP）,内生性致热原( endogenouspyrogen, EP ),是指在发热激活物作用下，免疫细胞合成分泌的作用于体温中枢引起发热的细胞因子。 四种细胞因子被基本确认为内生性致热原，与人类的发热性疾病相关。 TNF-、 IL-1 IL-6 干扰素（IFN),单核巨噬细胞 内皮细胞 成纤维细胞 淋巴细胞 星形胶质细胞 某些肿瘤细胞 角质形成细胞 嗜中性核细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 树突胶
8、质细胞 NK细胞 白细胞,内毒素致热和肿瘤发热主要EP。 TNF称为恶液质素：增强分解代谢、引起负氮平衡；,急性期反应物的诱导 刺激淋巴细胞的活化，增殖 增强吞噬细胞杀菌功能,病毒发热的重要EP 抗病毒 增强TNF的作用 增强NK细胞活性,急性期反应物的诱导 B淋巴细胞的增殖和分化、IgG的合成， 细胞毒T淋巴细胞(CTL)的诱导,EP信号进入体温中枢的途径,血循环中的EPs都是一些大分子蛋白 不易透过血脑屏障。(1) 经血脑屏障直接进入CNS： (2) 通过迷走神经：(3) 通过下丘脑终板血管器(OVLT)：,EP,OVLT 区,OVLT 与 EP 作用部位示意图,OVLT 神经元,无论EP
9、能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热！,发热的中枢介质,Na+/Ca2+,NO,促皮质激素释放激素,暨南大学医学院李楚杰教授等人的研究发现，Na+/Ca2+比值改变不直接引起调定点上移，而是通过另一介质cAMP起作用。用降钙剂灌注家兔侧脑室引起发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，预先灌注CaCL2可阻止降钙剂的致热作用，同时也抑制了脑脊液中cAMP的升高。他们同时发现CaCL2对LP和EP发热也有类似作用，而且脑脊液中cAMP含量升高被抑制的程度与体温上升被抑制的程度呈明显正相关。,临床医生在临床实践中早就发现，传染性或炎症性发热病
10、人，体温上升超过41 者罕见，Dubois曾对357名发热病人1761次直肠测温数据进行分析，只有4.3%人次的体温超过41，没有一人超过42。显然这是人体在发热过程中出现的一种自动控制以限制体温无限上升的现象，是一种生命适应现象。 现在大多数学者倾向将这种现象称为热限(febrile ceiling) 。,家兔实验性热限和热限,1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2,7.5 15 30 60 90 120 150,10WBCKg,Kg,0.01 0.1 1 5 10,ET剂量 EP剂量,发热高度,实验性葡萄球菌热限、实验性cAMP热限均类似,热限-指EP性发热
11、，体温升高到一定的限度后，即使增加致热原的量，体温也不再升高的现象。,1.应急性粗调学说：当体温达到41C，此机制启动而引起散热增加；,2.内生性解热系统假说：体内能产生降温或解热物质；,3.温敏神经元闸门机制假说：体温升高到一定水平后，热敏神经元冲动加强，解除散热通道的抑制；,4.体温正调节受限和负调节加强： 李楚杰正调节包括EP和发热介质，启动发热；负调节是内生降温物质（内生性致冷原）的作用。,POAH,温度敏感神经元,CRH,PVN小细胞神经元,PGE2,小胶质细胞 巨噬细胞,COX,PVN大细胞神经元,AVP,MSH,GC,产致热原细胞,ACTH,IL-1 TNF,IL-1 IL-6,
12、肾上腺,OVLT,体温的负反馈调节,黑素细胞刺激素 腺垂体分泌的多肽激素，具极强的解热作用，其解热作用比醋氨酚(扑热息痛)大 25000倍。,精氨酸加压素AVP： 削弱的升温反应 抑制产致热原细胞 降低毛细血管对的通透性,脂皮质蛋白-1 钙依赖性磷脂结合蛋白，可明显抑制的致热作用,发 热 激 活 物,致病微生物内毒素、外毒素致炎物组织蛋白分解产物抗原抗体复合物类固醇代谢产物,产致热原细胞,内 生 致 热 原,终板血管器,IL-1 IL-6 TNF IFN,POAH,VSA MAN,经血脑屏障 通过迷走神经： 通过下丘脑终板血管器,内生致热原在引起发热的同时，还可引起机体的许多功能和代谢变化，所
13、以有人认为：发热不是单纯的体温升高，而是由致热性细胞因子介导的一系列生理、内分泌、免疫功能激活的综合反应,现在人们已可以确认发热实际上是急性期反应的一个方面,急性期反应（acute phase response )是指许多疾病尤其是传染性疾病、外伤性疾病、炎症性疾病和免疫性疾病时，机体以防御为主的非特异性反应，表现有体温上升、血浆某些蛋白质浓度增加、血糖增加、分解代谢加快、负氮平衡、造血功能激活、免疫系统活性增强、和等激素增多。急性期反应多在感染或炎症过程开始的数小时或数日内出现，是机体对病因和损伤的自我调节和自我保护的全身性适应行为。因此，是疾病康复和治愈的重要基础，反应适度则增强机体的抵抗
14、力，加快病原体的清除和损伤组织的修复；反应过度则可造成机体不同程度的损伤。,发热的生物学意义,关于发热的生物学意义，即发热对机体是有益还是有害的问题，虽有大量正反两方面的研究，但至今尚无肯定性意见。但一般而言，中等程度的发热可以唤起机体的各种防御反应，增强机体的抵抗力；但体温过高、持续时间过长就有可能产生不利影响。另外，对老人、小儿、心功能不全者而言，发热则对机体有害。,在希波克拉底时代人们就观察到一例神经梅毒（进行性麻痹）病人，在一次患传染病发生高热后消退；后来的一位名医卢菲斯主张把发热作为治疗手段以治疗疾病，并开创了发热疗法；年，agner用疟疾病人的血液给例神经梅毒病人注射，使例完全康复
15、，从此，人们纷纷仿效根据文献报道统计，采用发热疗法使神经梅毒的消退从提高到，agner因此获得了年诺贝尔奖。,临床表现,发热的分度 热型与临床意义 伴随症状与临床意义一日风和水 二日是猩红三日麻疹生 六日是伤寒,临床表现,（一）发热的分度低 热 37.3-38 C中等度热 38.1-39 C高 热 39.1-41 C超 高 热 41C,（二）发热的临床过程及特点1.体温上升期2.高热期3.体温下降期,体温上升期 常表现为疲乏无力,肌肉酸痛,皮肤苍白,畏寒或寒战等现象.,骤升型:体温在及小时内达39 C或以上,常伴有寒战.小儿多半有惊厥.见于疟疾,大叶性肺炎,败血症,流行性感冒,急性肾盂肾炎,输液或某些药物反应等.缓升型:体温逐渐在数日内达高峰,多不伴寒战.如伤寒,结核病,布鲁菌病等.,
