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1、高血压病的诊断及治疗 郑州市第七人民医院 心血管内科主任医师：裴瑞泽 13937177967,高血压病的诊断,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,血压水平的定义和分类(ESH/ESC 2007),分类理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或
2、和/或 和,ISH (DBP 55岁；女性 65岁) 吸烟 血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg - HDL-C降低 - TG升高 - 空腹血糖升高 - 腹型肥胖表明存
3、在代谢综合征,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,查找亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。,寻找亚临床器官损害 肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级. CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,慢性肾脏疾病和
4、心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病 - 代谢综合征 - 3个CV危险因素 - 1个下述亚临床器官损害： ECG提示LVH (尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 - 明确的CV或肾脏疾病,心血管和肾脏病变演变图,心/脑血管 死亡,终末期 心脏疾病/ 大脑损害 & 痴呆,终末期肾脏,危险因素
5、糖尿病 高血压,内皮功能 障碍,微量 白蛋白尿,充血性心衰/ 继发卒中,尿蛋白,大量 白蛋白尿,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死 和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张/ 认知功能障碍,高血压的治疗,降压治疗的益处,使脑卒中的发病率下降约35%-40%。 心肌梗死的发病率下降约20%-25%。 心衰的发病率下降大于50%。,高血压防治指南： 血压目标,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血
6、压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。,起始降压治疗,治疗措施,改变生活方式降压药物的应用,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟 减重 (及维持体重) 减
7、少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,降压药物的选择,5种主要的降压药物 利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。 强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,各种降压药物的适应证之比较,降压药物的选择,然而有
8、研究证实，在许多情况下某些药物（ACEI）无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。可用于年轻患者，特别是心率快交感神经兴奋性增高患者。,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,降压药物的选择,老年高血压的治疗治疗目标140/90mmHg(注意舒张压60mmHg冠
9、脉血液供应降低，易发生心肌缺血）要求降压尽量平稳，逐步降压。首选药物长效CCB和噻嗪类利尿剂。,降压治疗：,亚临床器官损害LVH ACEI，ARB，CA无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI微量白蛋白尿 ACEI，ARB肾功能不全 ACEI，ARB 临床情况ISH (老年人) 利尿剂，CA代谢综合征 ACEI，ARB，CA糖尿病 ACEI，ARB妊娠 CA，甲基多巴，BB黑人 利尿剂，CA青光眼 BBACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB醛固酮拮抗剂房颤复发/预防 ARB，ACEI永久
10、性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA,降压治疗： 首选药物,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰 高钾血症,妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,痛风,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使
11、血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类 。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,血压不达标的原因,发病机制的多元性 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS) 体液容量系统
12、 交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳单药治疗反应率仅为50%60%,Combinations in the Treatment of Hypertension: ACE Inhibitors and Calcium Antagonists Franz H. Messer liAJH1999;12:86S90S,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量减少副作用,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,欧洲高血压指南同样强调： 联合用药，优化组合,阻滞剂,阻滞剂,2007年欧洲高血压指南降压药物组合,高血压急症的药物选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。,
