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1、憂鬱症的認知治療,柯慧貞 教授國立成功大學醫學院行為醫學所教授,憂鬱與自傷之認知心理諮商與治療(cognitive therapy),一、成因解釋：負面認知（認知三元素、認知偏差、負面自我架構）在生活事件促發下，導致憂鬱；憂鬱情緒強化負面認知。 二、目標與機制：找出負面認知、修正、學會對認知的自我察覺與調整,理論說明,例子1： 事件 想法 結果(An event) (Belief) (Consequence) 感受 小英的英文老師 上台在很多人面前 很不安 要求要背文章而 背誦，我一定會出 強度(0-100): 且要抽點背誦。 洋相，很丟臉。 90分行為不去上英文課,例子2： 事件 想法 結果
2、(An event) (Belief) (Consequence) 感受 我跟阿呆打招呼 阿呆一定是 鬱卒 他不理我 討厭我 強度(0-100): 70分行為我會刻意避開阿呆,憂鬱的認知,認知三元素認知錯誤負面自我挫敗基模,Self-defeating schema,Self,Future,World and Experience,Depression,認知錯誤( cognitive errors),災難化（Catastrophizing） 斷章取義（Selective abstraction） 個人化（Personalization） 過度類推（Overgeneralization） 任意推
3、論（Arbitrary inference） 讀別人心意（Reading mind） 二分法（Dichotomous thinking） 誇大、縮小（Magnification & Minimization）,常見核心信念(Core Belief),中介信念(Intermediate Belief),假如我不傑出，就是沒有用的人 我應該很能幹，才有價值 做什麼事都要成功，我才能快樂 我若犯錯，我就是笨拙的人 我要被別人喜歡，我才是好的人 沒有所愛的人，我就無法活下去 別人不同意我，他就是不喜歡我 贏得別人的尊敬，我才是有價值的人 沒有生小孩的女人，就是沒有價值的人 不被兒女需要的母親，是沒有價
4、值的人 家庭不幸福的女人，是沒有用的人,認知治療(cognitive therapy)（二）,三、階段目標： (一).初次：建立關係、了解問題、找出可介入問題，認識憂鬱症認知治療及家庭作業的功效 (二).前期：建立關係，認識事件、想法、感受；找出負面自動化想法 (三).中前期：以探問、實驗驗證、理性判斷改變自動化想法中後期：找出中介與核心信念，以探問、實驗驗證、理性判斷、情緒及人際技巧修正信念 (四).後期：回顧所學，強化個案獨立性與成就感，預防復發,認知治療(cognitive therapy)（三）,四、晤談結構： (一).回顧上次晤談後的效果與感受 (二).回顧上週家庭作業 (三).本次
5、晤談主題 (四).討論本週作業 (五).了解個案對本次晤談與治療師之感受與想法,認知治療(cognitive therapy)（四）,五、技巧：（一）認知技巧 （二）行為技巧 、了解認知、情緒之關係 、每日活動監測、情緒評估 、找出與修正自動化想法、 、每日愉悅活動安排中介、核心信念 、找出：自我監錄(心情溫 、愉悅感與成就感評估度計、三欄、四欄、六欄表)、探問(是真的嗎？換個想法？若是真的，嚴重 嗎？如何因應？) 、修正：探問、驗證、實驗 、認知演練、短長期效用分析5、習慣化:不斷練習 、逐步作業安排，化繁為簡,家庭作業（三欄表）,家庭作業（四欄表）,家庭作業(六欄表),如何修正自動化想法之
6、一,一、引導式詢問句:1.支持與反對證據(任意推論)2.其他可能想法3.問機率有多大(災難化)4.若是真的，有多嚴重？如何因應？（災難化）5.去中心化若別人發生你會如何想？若別人來解釋會怎麼解釋？(誇大或縮小),如何修正自動化想法之二,6.再界定標籤語彙7.重新歸因，多元歸因(個人化)8.詢問被忽視的正面訊息，比較正負向訊息百 分比(斷章取義)9.利用多元向度評估，避免二分10.限定情境，比較異同(過度類化) 二、做實驗驗證，找資料 三、自我監控與修正:使用四欄表，六欄表,給治療者的指導原則,(E-1)採用”詢問式”(蘇格拉底問話)做為治療工具 目的： 問診斷、生平及背景資料 問病人的心理問題
7、 問病人目前的生活狀況，特殊壓力事件以及社會支援 評鑑病人的因應機轉、壓力忍受力、功能、自省與客觀了解自我的能力,（三）給治療者的指導原則,(E-2)採用”詢問式”做為治療工具 目的： 把模糊、抽象的內容轉成具體問題例：”我很茫然不知要何去何從？”“你一直在掙扎的問題是什麼？”,（三）給治療者的指導原則,(E-3) 採用”詢問式”做為治療工具 目的： 導引病人做決定 問病人每種可能性的正、反面，而去除最不想要的，以做選擇 “一直躺在床上你會得到什麼呢？”使病人檢查行為的後果” “你會失去什麼？”主張你自己的意見的好處是什麼？壞處是什麼？” “你不舒服是因為想到” “這件事對你的意義是”,（三）
8、給治療者的指導原則,(E-4)如何探索事件對病人的意義 例子：26歲的研究生，憂鬱症再發有四個月 P：我不同意是我的思考使我沮喪 T：你的意思是什麼？ P：是事情糟糕時我才心情沮喪，像考試考不 好時 T：考試考不好如何使你心情沮喪？ P：喔，考不好的話我就不能申請到研究所,（三）給治療者的指導原則,（E-5） T：所以，考試考不好對你很重要。但是，如果考試考不好會使人得憂鬱症的話，你認為每個考試考不好的人都會得憂鬱症了？每個考不好的人都會心情不好到要治療？ P：不是啊，但這是因人而異，考試對每個人的重要性不同啊! T：對的，那麼誰決定重要性呢？ P：我自己啊! T：那麼，我們所要驗證的就是你如
9、何看考試這件事以及它會如何影響你申請研究所的機會，你同意嗎？ P：是啊!,（三）給治療者的指導原則,(E-6) T：你同意你如何解釋考試結果的嚴重性會影 響你，可能你會心情沮喪、會睡不著覺、吃不下，甚至懷疑自己是否要退掉這門課 P：是啊，我同意 T：那麼，考試考不好的意義是什麼？ P：我不夠聰明 T：還有呢？ P：我會永遠不快樂 T：想到”我不夠聰明”我會永遠不快樂”這些時，你的感受是什麼？ P：很不快樂,（三）給治療者的指導原則,(E-7) T：所以，考試失敗對你的意義，讓你不快 樂了。事實上，你相信自己不夠聰明，永遠會不快樂，所以，你的心情就不好了。而你讓自己上當了，你把進不了研究所就等於
10、你不夠聰明，就等於你會永遠不快樂。,（三）給治療者的指導原則,(E-8)採用”詢問式”做為治療工具 目的： ”具有那些特性或行為的人，你會認為他是沒有價值的人？你符合哪些？你對自己的標準是否比別人更嚴格？” 以詢問方式使病人以偏概全的認知錯誤呈現,（三）給治療者的指導原則,(E-9)例子： P：”我完全不能自我控制” T：”你是根據什麼資料這麼說呢？” P：”有人請我糖果而我沒有拒絕” T：”你每天都吃糖嗎？” P：”沒有，我就只吃那麼一次” T：”這星期中你有沒有嘗試去節食”,（三）給治療者的指導原則,(E-10)P：”我每次經過糖果店我克制沒有去買並且，我都沒有吃糖果，除了那次別人請我而我
11、無法拒絕”T：”假如你數數你控制自己與你沒有控制自己的次數，比率是多少？” P：”大約是100比1” T：”所以，你控制自己的次數是100次，而沒有控制自己只有1次，這表示你完全不能控制自己？” P：”我猜不是.不能說是完全不能(病人笑了)”,（三）給治療者的指導原則,(E-11)採用”詢問式”做為治療工具 目的： 使病人偏好負面貶低正面的傾向呈現 例子P：”我一點進步也沒有” T：”沒有任何進步你可以出院，然後回到學校去” P：”每天到這些班去是很容易的事，因為大家都很健康” T：”怎麼說呢？” P：”因為所有的人都健康，上學是很容易的事”,（三）給治療者的指導原則,(E-12) T：”你在
12、醫院做團體治療時的情況是怎樣？那時候你的感受是什麼？” P：”我猜那時候我的想法是和這些人相處是很容易的事，因為他們都像我一樣瘋了” T：”是不是可能每次你做到的事你就容易認為那不算什麼？” 使病人不再想的問題重新拿出來探索,（三）給治療者的指導原則,(F-1)採用詢問方式，不採辯論、填鴨式 例子T：離開這裡後，你會再回到床上去的 可能性有多少？ P：大約100 T：為什麼要回到床上？ P：因為我想 T：什麼理由使你想？ P：因為我會覺得舒服 T：舒服多久？ P：幾分鐘,（三）給治療者的指導原則,(F-2) T：然後呢？ P：我想我會再難過 T：你怎麼知道的？ P：因為每次都是這樣 T：你確定
13、是這樣？是否曾經躺在床上而心情好了一陣？ P：我不認為 T：你認為克服躺回去床上的衝動對你有好處？ P：我猜若我做點事，我會比較好受 T：我們再回來談談想回到床上去的衝動，想回到床上去的理由是？ P：我覺得舒服,（三）給治療者的指導原則,(F-3) T：還有沒有其他的理由呢？ P：沒有，理論上我知道接下來後我還會覺得更糟 T：所以，有沒有理由你要不回到床上去而要做點活動呢？ P：我知道我若能做點事我會覺得比較好 T：為什麼？ P：因為那會使我不再想自己是糟糕的，我可以想其他事,（三）給治療者的指導原則,(F-4)例子：先生有外遇的25歲婦女，自殺未遂又再度想自殺 T：為什麼你想要結束你的生命呢
14、？ P：沒有雷盟，我一無所有.沒有他，我不能快樂而我又沒有辦法挽回我的婚姻。 T：你的婚姻怎麼樣？ P：從一開始就很慘，雷盟一直有外遇過去五年，我幾乎很少看到他 T：你說沒有雷盟你不能快樂你和雷盟在一起，你覺得快樂？ P：沒有，我們經常吵架，我心情更壞 T：那麼，為什麼你會覺得雷盟對你是那麼必要？ P：大概是因為沒有雷盟，我一無所有 T：請你再說一次，好嗎？,（三）給治療者的指導原則,(F-5) P：沒有雷盟，我一無所有 T：你對這個想法，有什麼看法？ P：，現在我仔細想過，並不完全是真的 T：你說沒有雷盟你一無所有。在你遇到雷盟之前， 你覺得自己一文不值嗎？ P：不是，我覺得是個不錯的人 T
15、：你的意思識說若沒有雷盟你可以是不錯的人？ P：我想是的，沒有雷盟我可以是不錯的人 T：假如在你認識雷盟前，你可以是不錯的人，為什麼現在必須有雷盟，你才是不錯的人？ P：(遲疑)嗯 T：你似乎是在說沒有雷盟你不能活下去 P：是啊，我認為我不能找到其他像他那樣的人 T：在你認識雷盟之前，你有沒有男朋友？ P：我很受歡迎,（三）給治療者的指導原則,(F-6) T：假如我對你的了解沒有錯，你愛過別人，別人也愛過你 P：是啊。 T：為什麼你現在會認為沒有雷盟，你就不受歡迎了？ P：因為我對任何男人都沒有吸引力了 T：在你結婚後，是否還有男人對你有興趣？ P：很多男人，但我不去注意他們 T：若你離婚，你
16、認為還有男人會對你有興趣，了解你是不錯的？ P：我猜會有吧！ T：是否有可能你會找到一個比忠實的男人？ P：我不知道.我想可能吧 T：你認為是否有其他的男人像雷盟那麼好？ P：我想會有比雷盟更好的人，因為雷盟不愛我,（三）給治療者的指導原則,(F-7) T：你說你不能忍受失去婚姻，你是不是在過去五年內很少看到你先生？ P：對啊，一年內我只看到他幾次 T：是否有可能你可以與他重新在一起？ P：不可能，他已經有另外的女人了。他不想要我 T：那麼假如你的婚姻破裂，是否你會過的更好？ P：沒有把握 T：你是否擁有一個實在的婚姻？ P：我想沒有 T：假如你沒有一個實在的婚姻，在你結束你的婚姻後，事實上你會失去什麼？ P：(哭了) 我想，沒有 T：你認為你可以找到另外一個人的機會有多少？,
