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1、颈部肿块的诊断与鉴别诊断 江西医学院第一附院影像二科 肖香佐,概 论 “肿块”或“包块”是指机体任何部分组织或其间隙所发生的异常肿胀、膨大或隆起，不论其大小形态、坚实或柔软、活动或固定、单个或多个、表浅或深藏如何，都称为肿块，位于颈部者，称为 颈部肿块,颈部肿块显得多见的原因：1、颈部为上呼吸道和上消化道的所在处，与外界有密切的联系，经常遭受外界的刺激或损伤，易发生感染形成感染性肿块。,颈部肿块显得多见的原因：,2、颈部又是头部和全身淋巴汇总处，故全身所有部位，尤其是头颈部的恶性病变，均可在颈部出现转移性肿块。,颈部肿块显得多见的原因：,3、丛胚胎学上看，颈部具有三种胚层组织，特别是鳃器的发育
2、，使颈部成为先天性畸形的好发部位。,颈部肿块显得多见的原因：,4、颈部还有重要的内分泌腺体，甲状腺及甲旁腺，甲状腺和甲旁腺的肿块占颈部肿块的12%。,颈部肿块显得多见的原因：,5、颈部的邻区如口底、舌根、锁骨下区，胸膜尖及纵隔发生病变易波及颈部，因此，颈部肿块更显多见。,(分类) 依颈部肿块发生的原因及病理， 可将其分成新生物肿块；炎症性肿块；先天性肿块；其它;四大类颈部肿块有60余种之多。,颈部肿块类别,发病率,颈部肿块发生率占病例数或活检数的334%一807%，其中非甲状腺肿块多于甲状腺肿块； 在非甲状腺肿块中，新生物肿块多于炎症及先天性肿块： 在新生物中，恶性病变多于良性者； 在恶性中转
3、移瘤多于原发性肿瘤： 转移性肿瘤的原发灶锁骨上区多于锁骨区。 所有这些“多与少”的关系，也就是Skandahkis(1970)提出的80%规律。,(年龄与性别)： 颈部肿块发病年龄与肿块的病理性质有关,恶性肿瘤患者平均年龄，国外报道为55岁或60岁以上，徐荫祥（1977年)报告原发生性颈部恶性肿病在青年人为多，其中恶性淋巴瘤约占半数。 炎症性和先天性肿块患者平均年龄，国外报道分别为12.35岁和7.9岁，国内报道为20-30岁。 男女比例，恶性肿瘤患者男多于女，约为3：1，炎症性与先天性肿块均无明显性别差异。,(病程)：,明确肿块存在时间，可有助于判断肿块的性质， Skaudalakis提出“
4、七字律”可供参考7天为炎症，7月者为肿瘤，而7年者为先天性病变。,颈部肿块的诊断(可按下列步骤进行),(一)问诊：仔细询问病史，包括年龄、性别、病程、突起抑缓起，是否伴有发热、疼痛、有无上呼吸道、上消化道及全身有关症状，有无手术、放射或表皮黑色素痣史。 根据患者年龄可初步估计颈部肿块大致属于那种类型， 婴幼儿多为先天性肿块。青少年患者多为炎性或病毒性淋巴结肿大。青壮年或中年应警惕恶性肿瘤，特别是淋巴瘤或甲癌，老年绝大多数为转移性恶性肿瘤，多来源于鼻咽、扁桃体和喉，明确肿块存在的时间(病程)，可有助于判断肿块的性质Skaudaiakis的“7字律”可供参考。,(二)视诊：注意是否两侧对称、有无肿
5、胀、着色、明显搏动、结节、窦道、瘘管及肿块数目。检查者必须熟悉颈部各解剖三角的结构及颈部淋巴结群，有时通过视诊就可以对颈部肿块作出初步诊断，如甲状腺肿块随着吞咽上下活动，甲舌囊肿可伸舌时肿块内缩，囊性水瘤可透光等。,(三)触诊：触及肿块时应注意肿块部位，深浅、形态、大小、数日、质地(硬软、实质或囊性感)，光滑或不平，有无压痛，活动度及有无搏动。 囊性组织常属先天性疾患，有时伴有瘘管。结核性淋巴炎往往是多个成串，可以活动。 炎性肿块一般有疼痛或压痛，可移动，表面发红，常伴有口腔或咽、喉等处的炎症病灶，诊断不难， 实质性肿物应疑为新生物，良性者一般尚能活动，若与周围组织粘连固定不动的，多系晚期转移
6、癌。转移癌的部位与原发灶按淋巴的引流常有规律性的联系。頦下淋巴结转移，常见原发性所在器官为口腔、唇、牙龈、舌下腺等：下颌下淋巴结舌前部、龈、颊粘膜、口腔底、下颌腺、唇等。鼻咽癌早期转移点常见于颈深淋巴结最上部分。喉咽癌最先转移到颈动脉分岔处淋巴结。颈深淋巴结上组舌后部、口腔、扁桃体、下咽、鼻咽等。颈深淋巴结中组舌后部、甲状腺、喉、咽、鼻咽、牙龈、颌下腺。颈深淋巴结下组甲状腺、喉、咽、鼻咽、舌、牙龈等。锁骨上窝淋巴结肺、胃、肝、肠及全身其他器管,(四)听诊：听诊主要检查颈部肿块有无血管杂音(颈A体瘤)及气过声(咽或颈段食管憩室，可于吞咽时听到气过声)。,(五)实验室检查：血、尿、肝功能等常规；V
7、CAIgA抗体；甲状腺功能；甲胎蛋白、肿瘤四项；鼻咽脱落细胞寻找癌细胞。,(六)影像检查：,头、颈、颅底、胸腔、食道X线常规检查： 血管造影及DSA检查； B超 同位素扫描，有助于甲状腺及涎腺肿物的鉴别； CT检查； MRI检查。,(七)活组织检查：,以上问、视、触、听及影像检查，仅引导我们认识性质的最大可能性，最后确诊尚有赖于组织细胞学的检查，应根据具体病例，选用以下不同的方法。细胞涂片检查内窥镜下活检穿刺抽吸活检颈部肿块活检,(八)若用上述方法仍未弄清诊断， 则可采用手术探查的诊断措施,颈部肿块的CT检查,断面成像技术的发展为颈部疾病的诊断提供了良好的基础和前景，CT可以确定颈部肿块的性质
8、，了解肿块的形态、大小及浸润情况；还可发现临床检查无法测知的病变，对颈部及臂丛外伤的诊断亦很有帮助。,(一)平扫,颈部检查多用横断面扫描。 扫描时病人取仰卧位，头部稍后仰，使下颌支与检查面垂直，在检查喉腔时，一般多取头中度后仰卧，使该喉腔中轴与扫描线垂直或扫描基线与声带平行。 首先摄取颈部侧位定位片， 常规检查扫描层厚为lcm，扫描范围包括下颌角至胸腔入口的范围，如发现病变则可加作薄层扫描，层厚35mm，间隔5mm,甲状腺及甲状旁腺，一般薄层扫描，喉部扫描层厚和间距为5mm，扫描范围自舌骨上缘至声门下区以下。如怀疑声带小的占位性病变并声门运动障碍时，应在声带和声门下区范围内作23mm的薄层扫描
9、。亦可加作发英文字母“E“时进行扫描。,(二)增强检查,颈部软组织在平扫中多呈中等密度，多数情况下与肿块密度相仿，CT平扫显示不清或难以鉴别，因而颈部CT检查时常需要增强扫描，使病变组织与邻近正常软组织间X线吸收差别增大，从而提高病灶的显示率和病变的检出率，特别是显示肿块与周围血管的关系。,造物剂为离子型造影剂和非离子型造影剂，剂量为100-150ml儿童按体重计2ml/kg。造影剂注射的方法有二种，一为快速静脉滴注法，一般先静脉推注50ml，60%的碘造影剂，余下的50100ml经静脉滴注同时作CT扫描，二是一次静脉注射法(或称造影剂团注法)，注射造影剂100ml，在进入23造影用量后开始扫
10、描，这种方法节省时间，用药量较小，但发生副反应的机会多，常引起病人恶心而影响图像质量。,根据扫描的方式，可分为以下三种情况：普通增强扫描；连续动态扫描(动态式动态扫描)，此方法的应用对CT机要求较高，必须具备快速动态扫描的功能：可在造影剂注射后短时间内完成扫描，有利于显示血管结构和小病灶；同层动态扫描，根据平扫图上病变的情况，选择恰当的平面，通常是病灶最大层面，并将层面固定，注射造影剂时起进行快速CT扫描，此法可以反映病灶内造影剂的浓度随时间的变化对病灶的定性有很大的帮助。,(三)特殊扫描1、发音状态CT扫描：让病人在连续发英语字“E”音，这时声带内收，梨状窝扩张，可较好显示声带，梨状窝，咽后
11、壁及杓会厌壁的形态及病变。2、涎腺及瘘管造影CT扫描，涎腺造影CT检查(主要是腮腺和颌下腺)可显示导管病变，鉴别腺体内及腺体邻近结构的肿瘤和炎症等病变；,螺旋CT扫描的优点是比较突出，其增扫描效果好，血管显示清晰，易于和小的淋巴结区分。利用容积薄层扫描这一优点，可行颈部三维立体图象重建，也可进CT血管造影，对血管病变以及判断肿块与血管的关系尤有价值。,颈部解剖结构特点,颈部是连接头与躯干，躯干与上肢的桥梁，呈园筒状，区域范围小但结构非常复杂。 颈椎的活动范围大，肌肉数目很多大小不一，形态不一层次较多。 颈部的器官如：咽、食管、喉和器官等纵行于脊柱前方， 大的神经、血管则纵行于颈部器官的两侧，而
12、胸部和颈部到上肢的器官及神经多横向经过颈根部。 颈部还是淋巴汇集处，并且是甲状腺及甲状旁腺内分泌器官所在部。 颈部的筋膜及蜂窝组织特别发达，表现在颈部筋膜层次多，形成筋膜鞘包绕颈部各器官， 在头颈运动时，颈部的血管及血管的形态位置又发生变化，基于上述这些结构特点，对颈部病变的定位、定性以及病变与周围组织结构关系的了解显得十分重要。,颈部边界,上界为下颌骨下缘、乳突、上项线和枕外粗隆连线 下界自前方胸骨颈静脉切迹，锁骨、肩峰向后到第七颈椎棘突的连线,颈部分区,颈部又以斜方肌前缘，划分为前份的固有颈部和后份的项部， 固有颈部以胸锁乳突肌前缘为界再分颈前区和颈侧区。 颈前区以舌骨分界，划分为舌骨上部
13、和舌骨下部。 舌骨上部包括两个三角区(颌下三角、頦下三角)， 舌骨下部以肩胛舌骨肌上腹为界划分颈动脉三角和肩胛舌骨肌气管三角， 颈侧区分胸锁乳突肌区和颈外侧三角，胸锁乳突肌所在区域为胸锁乳突肌区， 颈外侧三角又以肩胛舌骨肌下腹分为上部较大的肩胛舌骨肌斜方肌三角和下部较小的锁骨上窝,(二)颈部筋膜,l、颈部浅筋膜包裹颈阔肌，一般很薄2、颈部深筋膜分四部分颈深筋膜浅层，围绕整个颈部包绕胸锁乳突肌和斜方肌，向后附着于颈椎棘突，向前在正中线与对侧汇合。颈深筋膜中层，在浅层的深面，包裹舌骨下肌群，向上附着干舌骨，向下附于胸骨的颈静脉切迹后缘向外与胸锁乳突肌深面的筋膜融合。颈脏筋膜，包绕颈部器官(喉、气管
14、、咽、血管、甲状腺)分脏层和壁层，脏层贴于各脏器的表面，壁层包括全部脏内的外面，由壁层延续向外又包裹颈内静脉，颈总动脉和迷走神经之结构而构成颈动脉鞘。椎前筋膜，覆盖在颈椎及颈深肌群前面的一层筋膜。,筋膜间隙,头颈部由颈深筋膜分成多个间隙，在舌骨上有咽粘膜间隙，咽旁间隙，腮腺间隙，颈动脉间隙、嚼肌间隙、咽后间隙和椎前间隙等，在舌骨下有内脏间隙，颈动脉间隙，咽后间隙、椎前间隙和颈后间隙，不同间隙内有着不同的结构，所发生的病变也不相同.,肌群,浅层肌群 :颈阔肌 .胸锁乳突肌 中层肌群 :舌骨上肌群:二腹肌、茎突 舌 骨肌、 颏舌骨肌、下颌舌骨肌。舌骨下肌群:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛
15、舌骨肌。 颈深肌群: 正中/头长肌、颈长肌。两侧/前、中、外斜角肌。,鳃器官的发育,第3周末，扁平的胚盘巳向腹侧褶卷成园柱形的胚胎，此时胚胎头部发育比例较大，与腹侧的心膨大相接触、颈部不明显，第四周时，头部两侧出现6对柱状隆起、称鳃弓，相邻弓之间的沟叫腮沟，共5对，内侧咽壁内胚层向外突出形成5对咽囊，其位置与鳃沟相对，鳃沟底的外胚层和咽囊顶的内胚层相贴，合称鳃膜。鳃弓、鳃沟、咽囊和鳃膜、称鳃器官。,鳃弓的演变与颜面、颈部的形成关系密切，另外鳃弓的中胚层还形成头部部分肌肉，软骨等。 鳃沟：第一对鳃沟形成外耳道。咽囊：第一咽囊衍化为咽敢管和鼓室。第二咽囊大部分吸收，小部分形成扁桃体上窝及其上皮。第
16、三咽囊成为梨状窝，腹侧部分上皮增生，伸向胸部，渐 与咽囊分离，迁移至胸腔，左右合并形成胸腺，背侧部分上皮增生也和咽囊脱离，形成下一对甲状旁腺。第四咽囊，腹侧部分退化，背侧部分上皮增生，下移分化为上一对甲旁腺。第五咽囊，很小，其上皮细胞索称为后鳃体，部分神经嵴细胞迁入后腮体，再迁至甲状腺，分化为甲腺滤泡旁细胞。,舌和甲状腺的发生：在咽的底部，第一鳃弓的中胚层增生向表面隆起，称为奇结节和舌突，形成舌体；第2、3、4鳃弓中胚层增生，形成前后二个膨大即联合突和会厌膨大，前者发育为舌根，后者发育为会厌。甲状腺发生在联合突和奇结节之间，此处内胚层上皮增生，向下伸展形成一个细管，称甲状舌管：其远端细胞增生，形成左右两个细胞团，发育为甲状腺，以后甲状舌管退化、起始处留有一个浅凹即盲孔，盲孔位于舌根部。,颈部的形成：第五周末，第2鳃弓生长发育迅速，向下伸展并覆盖于第3、4、6对鳃弓，其间留有的间隙称颈窦，以后第2对鳃弓与其它鳃弓愈合，鳃沟和颈窦消失，颈部光滑成形，若颈窦闭合不全形成颈部囊肿。 腮腺的形成：大约在胚胎第5周，在第一腮弓的上、下颌交角部的外胚叶内陷成为腮腺的始基，此后生长、发育并离开表面上皮，形成腮腺。,
