《诊断学--咳嗽咳痰呼吸困难》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学--咳嗽咳痰呼吸困难（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第四章第四节 咳嗽与咳痰 cough and expectoration,咳嗽的概念,人体的一种保护性反射动作，能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，利于呼吸系感染的控制。 长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现象 咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状。,咳嗽的并发症,气压伤：气胸、纵隔气肿、心包气肿 、鼓膜破裂 心血管：晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞 肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气 其他：精神上的痛苦、恶心呕吐、尿失禁,炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素,鼻咽喉 气管支气管黏膜 肺泡 胸膜 脑 耳 内脏,迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经,延
2、髓咳嗽中枢,喉下神经,咽肌、声门,咳嗽,膈神经,脊神经,膈肌,肋间肌、腹肌,缓激肽（ACEI类药物）、 多肽（颈动脉炎,大脑皮质,发生机制,咳嗽的病因,呼吸道疾病：鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。 喉部杓状间隙及气管分叉部最敏感。 呼吸道感染是最常见的原因,胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。,咳嗽的病因,心血管疾病：左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。 中枢神经因素：脑炎、脑膜炎、脑出血、精神性咳嗽等。 其他：耵聍、膈肌受刺激、药物（ACEI类药）、胃食道反流等等。,临床表现,咳嗽的性质 干性咳嗽：上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸
3、膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。 湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。,临床表现,咳嗽的时间与节律 按持续时间分： 1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入刺激性气体 2.慢性咳嗽：慢支、支扩 3.亚急性咳嗽：感冒后咳嗽 4.发作性咳嗽：气管受压、百日咳、哮喘,临床表现,咳嗽的节律性： 昼夜节律 晨间咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿 夜间咳嗽：左心衰、肺结核 2.季节规律 慢支冬春季节咳嗽多,临床表现,咳嗽的加重与缓解因素： 1.体位变化 ：心衰、气管内肿瘤 2.刺激性因素：哮喘,临床表现,咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹 金属音调咳嗽：气管受压迫狭
4、窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌炎、气管受压 咳嗽声音低或无声：极度衰弱、肺结核,咳痰的概念,是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态表现。,痰液的形成,生物性（细菌、病毒等）致病因素 物理性（异物、外伤、放射线）化学性（有毒气体、胃酸等）过敏性（尘螨、花粉、药物） 呼吸道黏膜与肺泡病变 （充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯状细胞分泌增加）气道肺泡内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死 吸入的尘埃、微生物痰,临床表现,1、痰的性状 黏液性痰 浆液性痰 黏液脓性痰 脓性痰 血性痰,2、痰的量,量少：急性气道炎症量多： 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 静置后可出现分层
5、：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。 弥漫性肺泡癌日咳痰可达数百至上千毫升浆液泡沫样痰。,3、痰的气味,一般的痰无臭味厌氧菌感染时有恶臭,4、痰的颜色,绿色粘痰见于绿脓杆菌感染 痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出，见于白色念珠菌感染 粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎 巧克力色脓痰见于肺阿米巴病 灰黑色痰见于尘肺,几种特征性痰液,铁锈色痰-肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰-铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌 棕褐色痰-阿米巴 恶臭痰-厌氧菌,伴随症状,伴发热：多见于感染性疾病 伴胸痛:肺栓塞，自发性气胸，肺炎等 伴呼吸困难：COPD、胸水、肺水肿 伴咯血
6、:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿 伴大量脓痰：支扩、肺囊肿伴感染等 伴哮鸣音：COPD，哮喘 伴杵状指：支扩、哮喘、肺癌,问诊要点,发病性别及年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状,第五节 咯 血 hemoptysis,概述,定义：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。咯血的鉴别： 与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别,与呕血的鉴别,病因与机制,支气管病变 病因：支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；少见者有支气管结石、支气管腺瘤 机制：炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血,病因与机制,肺部病变 病因：肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血
7、黄素沉着症、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征） 肺结核咯血机制： 病变使毛细血管通透性增高痰血、血点、小血块 病变侵蚀小血管使其破裂中等量咯血 空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形成动静脉瘘破裂大咯血,病因与机制,心血管病变 病因：二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、肺动脉高压、高血压等 机制： 肺淤血致毛细血管破裂小量咯血 支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂大咯血 急性肺水肿浆液性粉红色泡沫痰,病因与机制,其他 出血性疾病：血小板减少性紫癜、白血病、凝血物质缺乏 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病 风湿性疾病：SLE、结节性动脉炎、Wegener肉芽肿 子宫内膜异位症,临床表现,年
8、龄 小儿先天性疾病、肺含铁血黄素沉着症 轻壮年支气管扩张、肺结核、二尖狭窄 大于40岁有吸烟史者肺癌,临床表现,咯血量 痰中带血肺癌、慢性支气管炎 小量咯血（500ml/24h或一次咯血大于100-500ml)肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿,临床表现,颜色与性状 鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 脓血性提示感染性病变 暗红色二尖瓣狭窄、肺栓塞 紫黑色陈旧性出血,伴随症状,伴发热 伴胸痛 伴呛咳 伴脓痰 伴皮肤粘膜出血 伴杵状指 伴黄疸,问诊要点,确定是否咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史,呼吸困难dyspnea,常见症状-呼吸困难,患者感到空气不足，呼吸费力
9、。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。,常见症状-呼吸困难,病因： 呼吸系统疾病： 气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤 肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化 胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液 神经肌肉疾病：重症肌无力 膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水 心血管系统疾病：心衰、心包压塞 其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患,病因,中毒 神经精神性疾病 血液病,常见症状-呼吸困难,肺源性呼吸困难： 由于呼吸系统
10、疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,常见症状-呼吸困难,吸气性呼吸困难： 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。 常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压,常见症状-呼吸困难,呼气性呼吸困难： 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。 特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢常伴哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常见症状-呼吸困难,混合性呼吸困难： 原因：呼吸面积减少，换气功能障
11、碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，,常见症状-呼吸困难,心源性呼吸困难： 左心或右心衰竭引起。左心衰竭呼吸困难：机制：肺淤血，弥散下降肺泡弹性下降 肺活量减少肺泡张力增高 刺激牵张感受器迷走神经 呼吸中枢肺循环压力增高 呼吸中枢反射性刺激 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 心源性哮喘,呼吸困难特点,有心脏病基础 混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸） 两肺底或全肺湿罗音 强心、利尿、扩血管后好转,常见症状-呼吸困难,劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。 机制：活动时机体耗氧
12、量增加，加重心脏负 荷。 特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。 见于心功能不全的早期。,常见症状-呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。 机制： 迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低 小支气管收缩，肺泡通气减少 仰卧位肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重 呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢 特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。,常见症状-呼吸困难,急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：
13、呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。,常见症状-呼吸困难,右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。 机制： 右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢 淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少 常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎,常见症状-呼吸困难,其他类型呼吸困难： （1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）
14、（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。,常见症状-呼吸困难,（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。 （4）精神或心理因素引起，如癔症。特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。,血源性呼吸困难,红细胞携氧量下降，血氧含量下降。 见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 低血压休克,常见症状-呼吸困难,伴随症状 发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘 突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸 伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌 伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎 伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒 伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染 伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病,问诊要点,呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的快与慢 呼吸困难与活动、体位的关系 伴随症状,谢谢,
