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1、传染性单核细胞 增多症,Infectious mononucleosis,一、概述,1. 定义,由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。,Self-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）
2、,Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现 主要侵犯B细胞,EBV属疱疹病毒亚科，外层有囊膜,囊膜内是核衣壳，它是20面体，有160个壳粒，最内层为大分子的双链DNA。,EBV生物学性状,2. 发病情况,传染源：患者、隐性感染者 传播途径:唾液传播，偶尔输血感染 感染类型： 增殖性感染：初次感染 幼儿隐性感染多见青春期原发性感染 50%引起传染性单核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化,传染性单核细胞增多症青春期初次感染 非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt瘤）发病前有重度EBV感染EBV引起细胞转化血清学
3、证据：患儿体内EBV-Ab水平高 瘤组织中EBV DNA和EBNA 鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南瘤组织中有EBV-DNA，EBNA血清中EBV抗体增高鼻咽癌治疗好转后，EBV抗体水平,EB病毒感染所致疾病,发病机理：,唾液 EB 咽喉部 淋巴组织 病毒 淋巴结 良性增生B细胞 T细胞自制,临床特点：,发热 咽峡炎 淋巴结肿大 部分患者有肝、脾肿大、皮疹,二、实验室检查,血象hemogram :起病一周内白细胞计数多为正常,继之逐渐增高。WBC 1030109/L DC LC50%，伴有异型淋巴细胞增多,IM血象：I型异淋细胞,IM血象：异淋II型淋巴细胞,IM血象：Downey III型异
4、型淋巴细胞,2. 骨髓象bone marrow ：通常无特征性改变。 骨髓增生明显活跃 淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明显。 粒系、红系、巨核系无明显变化,IM骨髓象,IM骨髓象,3.微生物学检查,EBV分离培养困难 血清试验serologic finding,（1）嗜异性凝集试验heterophil agglutination test （2）鉴别吸收试验differential absorption test （3）单斑试验monospot test （4）EBV抗体测定antibody to EBV,(1) 嗜异性凝集试验（Pall-Bunell test，P-B
5、试验） 属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病34周内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传单患者试验的阳性率达8095%.若效价在1:64以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值；效价在1:224以上则可诊断为传单。 少数病例（约10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。 然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸收试验。,鉴别吸收试验diffe
6、rential absorption test：,疾病 嗜异性凝集素滴度 豚鼠肾细胞吸收后 牛RBC吸收 传单 不下降或部分下降 下降 血清病 下降 下降 其他疾病 下降 下降,(3) 单斑试验（monospot test） 为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。 试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。 是诊断本病最常用的快速筛选试验。,抗原antigen 抗体antibody EB病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在 膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，其高峰出现虽然较晚，但以后可持续终生 早期抗原（EA） 在疾病的急性期有80%
7、的阳性率病 壳抗原（VCA） IgM 抗体急性期阳性率最高，急性期可首先出现，并很快达高滴定度，是传单患者急性期诊断的重要指标，以后在数周内消失。IgG抗体在发病两星期达高峰，以后以低水平存在持续终生，虽不能作为近期感染指标，但可用作流行病学调查。 淋巴细胞决定抗原（LYDMA）,EBV特异性抗原： 潜伏感染：EBV核抗原（EBNA）增殖性感染：早期抗原（EA ） 衣壳抗原（VCA）膜抗原（MA）,抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间,*间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法,可用核酸杂交和PCR等方法检测细胞内EBV基因组及其表达产物,4. 肝功能测定 5. 脑脊液检查 6. 尿液检查,三、诊
8、断及鉴别诊断,诊断 1.临床表现 2.实验室检查 （1）血象 （2）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验 （3）抗EB病毒抗体检查 3.排除其他淋巴细胞增多疾病 鉴别诊断,传单和急淋、传淋的鉴别,传单 急淋 传淋 发热 常持续13周 持续不规则发热 无或暂短发热 淋巴结肿大 有 有 无 脾肿大 2575%有 有 无 传染性 小 无 大 白细胞计数 中等度增多 从减少到极度 显著增多增多 有诊断价值细胞 异型淋巴细胞 原淋、幼淋 正常成熟小淋巴 贫血 无 有 无 血小板减少 一般无 有 无 骨髓象 有异型淋巴 原淋+幼淋显著 正常小淋巴细胞细胞 增多 增多 嗜异性凝集试验 阳性 阴性 阴性 预后 良好
9、不良 良好,四、治疗,1.支持疗法 2.抗生素 3.肾上腺皮质激素 4.丙种球蛋白 5.抗病毒制剂 6.防治并发症,疗效标准 1、治愈 患者全面符合下述标准（1）症状与体征消失（2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常（3）并发症治愈（4）观察一个月无复发 2、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上（1）症状与体征好转（2）血象与肝功能等实验室检查好转（3）并发症好转或治愈 3、无效 患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据（1）症状与体征无好转或恶化（2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化（3）并发症发生或恶化,五、预后,六、防治 国内试验研制的EBV疫苗，用以预
10、防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。,发热、咽痛、淋巴结肿大,急性感染性疾病,无皮疹排除 急性皮疹性传染病,无腮腺肿大、疼痛排除 流行性腮腺炎,无药物过敏史排除 药物过敏引起的淋巴细胞增多,巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核,排除,鉴别,类白血病反应,Leukomoid reaction,一、概述,1. 定义机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病，但非白血病。,2. 特点,外周血出现幼稚细胞而白细胞值高低不一,或外周血不见幼稚细胞但白细胞显著增高（50109/L） 幼稚细胞百分比常不高，NAP积分明显升高 多
11、有明显病因 原发疾病好转或解除后，可迅速自愈，预后良好,二、发病机制,1.细胞调控机制改变 2.髓外造血 3.血细胞的再分布,三、分型与诊断,按外周血白细胞多少分白细胞增多型白细胞不增多型（50109/L或外周血白细胞计数 100109/L 临床 分类 中性分叶不同 中幼粒细胞、晚幼程度左移 粒细胞、杆状核、分叶核为主，同时有嗜酸、嗜碱增多血小板 无明显变化 可以下降红细胞 无明显变化 可以下降NAP积分 明显增加 下降或0Ph染色体 无 90%以上病例有,（2）淋巴细胞型类白反应 血象白细胞明显增多大于50109/L，其中淋巴细胞40%以上；或白细胞小于50109/L，其中异形淋巴细胞应大于20%以上，并有幼稚淋巴细胞出现。,血象：,血象：,（3）单核细胞型类白反应 血象白细胞大于30109/L，单核细胞大于30%；若白细胞小于30109/L，幼单细胞应5%。,血象：,（4）嗜酸性粒细胞类白反应 外周血嗜酸性粒细胞明显增加，但无幼稚嗜酸粒细胞出现；骨髓中原始细胞比例不增加，嗜酸粒细胞形态无异常。,血象：,（5）浆细胞型类白反应 白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞2%。,（6）红白血病型类白反应 外周血白细胞及有核红细胞总数50109/L，并有幼稚粒细胞；若白细胞总2%。骨髓中除粒细胞系增生外，尚有红细胞系增生。,
