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1、急性失血病人 的合理输血,中山市博爱医院 鞠文东,急性失血:外伤、分娩、消化道出血或手术可引起； 急性失血未必都要输血； 有输血指征不一定要输全血； 只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。,体液间隙和体液分布体液（约占体重60%) 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量为75ml/kg体重 ，新生儿80ml/kg， 早产儿90ml/kg,一、 病理生理 失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克（
2、收缩压基本正常，但脉压缩小，并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等）30%明显休克（血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、 尿量减少和烦躁不安等 ）40%重度休克（无尿、嗜睡、甚至昏迷） 大量出血：数小时内失血量40%血容量。,失血后的代偿机制和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑，但肾缺血；2.组织间液迅速向血管内转移（“自身输液” ）据测定：失血1000ml，120ml/h失血2000ml，5001000ml/h3.组织间液向细胞内转移* 急性失血时血容量，组织间液。* 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。（二战时大量血浆抢救战伤休克而死亡
3、） 治疗的关键在于及时扩容。 病程早期Hb和HCT不能反映失血量。,二、扩容治疗 1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）,表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 20% 20%40% 40% 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能
4、,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液(平衡液） 5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液 正常血浆 142 103 27 5 5 电解质浓度,全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。实
5、际上进一步加重脱水，容易导致急肾衰竭。 失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,羟乙基淀粉（HES）发展史,HES（20.91） 706代血浆 1970HES（450.） 1974 HES（70.5） 1977HES（200.5） 贺斯 1982HES（550.7） Hextend 1998HES（130.4） 万汶 2000改良HES（450.）平衡盐液,万汶与其它胶体液的比较,万汶 贺斯 明胶 白蛋白 容量效力 + + + + 扩容时间 + + + + 毛细血管堵漏 + + 和抗炎作用 对凝血功能影响 + 对肾功能影响 + 过敏反应 + + +
6、+,万汶突破了贺斯的剂量限制,贺斯推荐剂量 33ml/kg 万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47,失血性休克的基本病理生理变化为 组织供氧不足,动脉血氧运输量（DO2）的计算公式为： DO2CO(SaO2Hb1.31)0.3，式中CO为心输出量，Sa2为动脉血氧饱和度，Hb为血红蛋白浓度，1.31（ml）为1gHb能结合的氧量，0.3（ml）为100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正
7、组织缺氧。,但是，并非所有出血的病人都需要输血，比较一致的观点认为，急性失血超过血容量的20%30%往往需要输血；部分病人需要大量输血（24小时内输血量血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相当于失血8001000ml），经晶体液扩容后，如果循环稳定、HCT0.30，不必输血。目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大偏差；不少临床医生对术前无贫血的选择性手术出血600ml以下不输血存在顾虑， 明知出血不多也要输几百毫升血以策“安全”的做法也屡见不鲜。这是错误的！,要做到正确掌握输血指征，必须明确：如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有相当强的耐受力；输血有风险，特别是传播病毒性疾病的风险；决定是否
8、输血时应权衡对病人的利弊，贯彻能不输尽量不输、能少输不应多输的原则；对于已经耐受的贫血，用输血进行治疗并不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁剂、叶酸等），血红蛋白水平可在短期内恢复。,三、贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： 氧吸取率氧耗(VO2)/氧输送(DO2)正常为25% 即正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。,心输出量血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增加?观察结果不尽一致，有人认为须低于90100g/L，另有资料显示须低于7080g/L。心脏贮备
9、力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。,氧离曲线右移Hb90100g/L开始右移Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。(但由于红细胞内2,3-二磷酸甘油酸 (2,3-DPG)的增加有个过程，氧离曲线右移需要1236小时才能完成。 )* 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；* 严重创伤或感染代谢率氧耗量， 耐受力。,目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。* 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；* 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术。,急性失血病人的
10、输血指征* 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。* 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。* 失血量20%血容量，只要输液，不必输血；* 失血量20%血容量，HCT0.30需要输血；,部分病人需要大量输血。大量输血：24h内输血量自身血容量。* 严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率。,五、输红细胞还是输全血 全血和红细胞的优缺点（见表2）,表2 全血和红细胞输注优缺点比较全 血 红 细 胞 提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力 必须同型输血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去 血浆中含较多K+、 “保存损害产物”随血
11、浆除去 NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少 不能用于分离其它血液成分 一血多用,输红细胞的适应证* 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；* 提高血液的携氧能力输红细胞为好；* 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；* 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。,输全血的适应证全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；* 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。* 全血中粒细胞和血小板已丧失功能； * 全血中因子 和 不稳定，离体后活性逐渐衰减；* 全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；* 全血输入越多，病人的代谢负担越重不良反应多；全血比红细胞更容易产生同种免疫,红细胞输注用于大量输血* “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。* 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。,
