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1、烧伤（七年制）,1,外科教研室,烧伤 (BURNS),2,目的要求,1.掌握烧伤诊断及鉴别诊断；烧伤的治疗。 2.熟悉烧伤的临床表现 。 3.了解烧伤的病因及病理变化 。,3,概述,烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。 热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。,4,通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。 临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。 其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。,5,烧伤病理生理和临床分期,临床分期： 急性体液渗
2、出期 感染期 修复期,6,急性体液渗出期,烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出: ）立即，一般持续 ； ）伤后最剧，高峰，后逐渐回吸收。早期补液：应先快后慢。,7,感染期：,严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:1.皮肤,粘膜屏障功能受抑。2.机体免疫功能受抑。3.机体抵抗力降低。4.易感染性增加。,8,修复期,创面修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。,9,修复期,10,伤情判断,最基本要求： 面积估算(the extent o
3、f burn estimated) 深度识别(the depth of burn assessed)兼 顾：呼吸道损伤的程度,11,吸入性损伤（inhalation injury）,初步诊断:(1) 燃烧现场相对密闭；(2) 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；(3) 面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。,12,烧伤面积计算,临床意义: 烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。 作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。,13,烧伤面积计算方法,多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（total body surface area ，TBSA)的百分数计算。
4、国内常用二种方法:手掌法中国新九分法(rule of nines),14,手掌法：,以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。主要用于：.小面积烧伤.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。,15,中国新九分法：,方法：把人体全身体表面积分为11个9，另加1 。 不计I面积。,16,17,部 位 占成人体表% 占儿童体表%头部 3 9+(12-年龄)头颈面部 3 9 颈部 3双上臂 7 双上肢 双前臂 69x2 9x2双手 5,18,部位 占成人体表% 占儿童体表%躯干前 1 3 躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1双臀
5、 5* 双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄)双小腿 13 双足 7*,19,新九分法（成人）简捷记忆:,3-3-3 5-6-7 13-13 1-5* 21 13 7* *成年女性的臀部和双足各占6%,20,新九分法于儿童之特殊性:,头面颈: 9+(12-年龄） 双下肢: 46-(12-年龄）,21,烧伤深度估计,分类方法：三度四分法I （first degree burn）浅 II（superficial second degreeburn）深II（deep partial thickness burn）III （third degree burn）附：浅度（ I 、浅
6、 II ）深度（深II 、 III ）,22,烧伤各深度组织损伤层次:,I : 仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅 II :伤及表皮生发层、真皮乳头层。深II : 伤及皮肤真皮层，介于浅 II 与III 之间。III :全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。,23,烧伤深度分度示意图,II,24,与烧伤深度估计相关的组织解剖,a.表皮层（epidermis layer）与真皮层（dermis layer） 之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。 b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。,25,C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。
7、 d.真皮下有丰富的血管网（ capillary network）血管显露、栓塞情况。,26,烧伤各深度临床表现,I :表面红斑状、干燥、烧灼感，37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。,27,浅 II :局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，12周愈合, 一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。,28,29,浅。烧伤,痊愈后,30,深II :可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，34周愈，常有瘢痕。,31,深。创面,深。愈合,32,III ：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，
8、不能自愈。,33,34,。创面(修复期),35,36,烧伤严重性分度（determination of severity of injury）,轻度烧伤（mild degree burn）： II ， 9% TBSA 中度烧伤（moderate degree burn）： II 10% 29% TBSA ，or III 10% TBSA,37,重度烧伤(severe degree burn): II + III 30% 49% TBSA ，orIII 10% 19% TBSA ，or II 、 III 50% TBSA or III 20%TBSA,39,烧伤全身性反应,1.低血容量性休克(h
9、ypovolemic shock） 。2.烧伤感染3.重要器官衰竭,40,烧伤严重性分度总简表：,41,烧伤治疗原则,1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染 2.防治低血容量性休克 3.预防局部和全身性感染 4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合 5.防治器官的并发症 6.重视形态、功能的恢复。,42,现场急救,(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。,43,常见的并发症,（1）休克（低血容量性） （2）脓毒症 （3）肺部感染和急性呼吸衰竭 （4）急性肾功能衰竭 （5）应
10、激性溃疡和胃扩张 （6）心脏功能降低,44,抗休克治疗,1.补液公式液体总量=额外丧失量+生理需要量额外丧失量=烧伤面积X体重kgXRR=成人1.5ml /kg 儿童1.8ml /kg 婴儿2.0ml /kg 基础(生理)需水量:成人2500ml 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg烧伤面积： 仅指二度，三度烧伤，一度不计 算。,45,2.补液量 第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量 第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量 时间计算以伤后起算,46,3.补液种类 额外丧失量部分：晶胶比 ： 中、重度为2:1，特重度为1:1晶体液(saline ) :含电解质的各种
11、制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml) 基础需水量：用5%葡萄糖,47,4.补液方法 A. 量的分配：,48,B.质的搭配： 休克早期，血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。,49,5.调节输液量及速度的指标b.精神状况（mental status)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。a.尿量（urine volume）： 1ml/kg/hd.脉搏（pulse）：成人120
12、次/分，儿童140次/分。,50,e. 血压（blood pressure）:收缩压（systolic pressure90mmHg,脉压差（pulse pressure）20mmHg，平均动脉压（mean arterial blood pressure)60mmHg。f.中心静脉压（CVP ,central venous pressure）：510cmH2O。,51,抗休克治疗中并发症 输液不足:休克加重 肾功能衰竭（renal failure） 输液过多：肺水肿（pulmonary edema） 脑水肿（cerebral edema）,52,创面处理,原则: 1.浅度烧伤创面：以非手术治疗
13、为主。2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。,53,创面初期处理方法：1.浅度烧伤（superficial degree burn)：防止和减轻感染论 ,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等 。 2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。,54,创面初期处理重要方法：清创术（debridement）待休克纠
14、正，病人病情平稳后进行。,55,1.包扎疗法(dressing) ：适应症：A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理后的二度创面。B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。C、植皮后的创面。 2.暴露疗法(exposure) ：适应症：A、位于头面、颈、 会阴不便包扎部位创面。B、三度烧伤创面。C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重或已发生感染创面。,56,2.手术疗法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragential excision),57,削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：a .自体皮移植（autologous skin grafting）:刃厚皮片
15、（epidermal skin graft）、中厚皮片（intermediate split thickness skin graft）b.异体皮移植（skin allo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).c. 异种皮移植（heterograft of skin)。,58,生物敷料(Biologic Dressings):异体皮异种皮: 猪皮人造皮,59,-,深 。,痊愈后,猪皮覆盖,削 痂,60,辨证施治,火热伤津：治则：清热养阴为主。方药：黄连解毒汤合清营汤、犀角地黄汤加减。 阴伤阳脱：治则：扶阳救逆，固护阴液。方药：参附汤合生脉散，四逆汤。 火毒内陷：治则：清热凉血解毒。方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。 气血两虚：治则：调补气血为主。方药：托里消毒散加减。 脾胃虚弱：治则：调理脾胃为主。方药：益胃汤加西洋参，石斛，山药。,
