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1、1根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展盆腔淋巴结清扫最新进展盆腔淋巴结清扫最新进展盆腔淋巴结清扫最新进展中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院尧凯尧凯尧凯尧凯尧凯尧凯尧凯尧凯2?肌层浸润性膀胱癌占30% ，全膀胱术后40%50%患者死于肿瘤?我中心10年病例分析， pT2明显优于pT3以上，pN0明显优于pN+，器官局限性预后明 显好于局部晚期，与文献报道一致由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期
2、膀胱癌治愈的重要因素由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素，规范化淋巴结清扫术规范化淋巴结清扫术规范化淋巴结清扫术规范化淋巴结清扫术 可能有助于提高治愈率可能有助于提高治愈率可能有助于提高治愈率可能有助于提高治愈率图1 不同T分期5年总生存率图2 不同N分期5年总生存率虞颂庭虞颂庭虞颂庭虞颂庭. 吴阶平泌尿外科学吴阶平泌尿外科学吴阶平泌尿外科学吴阶平泌尿外科学.,2004 周芳坚周芳坚周芳坚周芳坚.癌症癌症癌症癌症，2009,28(5) Dhar NB. BJU Int, 2008,101?膀胱癌概述及我中心经验膀胱
3、癌概述及我中心经验膀胱癌概述及我中心经验膀胱癌概述及我中心经验3 3 3 3年无复发生年无复发生年无复发生年无复发生25.2%25.2%25.2%25.2%3?淋巴结清扫不仅是一种治疗手段淋巴结清扫不仅是一种治疗手段淋巴结清扫不仅是一种治疗手段淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为判断预后及准确的而且为判断预后及准确的而且为判断预后及准确的而且为判断预后及准确的TNM分期分期分期分期 提供重要信息提供重要信息提供重要信息提供重要信息?目前有局限性目前有局限性目前有局限性目前有局限性、常规和扩大淋巴结清扫三种大体分类常规和扩大淋巴结清扫三种大体分类常规和扩大淋巴结清扫三种大体分类常规和扩大淋巴结清
4、扫三种大体分类局限性局限性局限性局限性扩大扩大扩大扩大闭孔淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结髂内髂内髂内髂内、髂外髂外髂外髂外 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结“常规常规常规常规”4髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移，最大径最大径最大径最大径 5 cmN3真骨盆范围多个淋巴结转移真骨盆范围多个淋巴结转移真骨盆范围多个淋巴结转移真骨盆范围多个淋巴结转移 （髂内髂内髂内髂内、闭孔闭孔闭孔闭孔、髂外或骶前髂外或骶前髂外或骶前髂外或骶前）单个淋巴结转移单个淋巴结转移单个淋巴结转移单个淋巴结转移，最大径最大径最大径最大径2cm 但但但但 5 cm，
5、或多个淋巴结转移或多个淋巴结转移或多个淋巴结转移或多个淋巴结转移，最大最大最大最大 径径径径5 cmN2真骨盆范围单个淋巴结转移真骨盆范围单个淋巴结转移真骨盆范围单个淋巴结转移真骨盆范围单个淋巴结转移 （髂内髂内髂内髂内、闭孔闭孔闭孔闭孔、髂外或骶前髂外或骶前髂外或骶前髂外或骶前）单个淋巴结转移单个淋巴结转移单个淋巴结转移单个淋巴结转移，最大径最大径最大径最大径2 cmN1无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N02009 TNM新分期新分期新分期新分期EAU20102002 TNM分期分期分期分期(UICC)2010NCCNNCCNPractice Guidelin
6、es in oncology V.1.2010:Bladder Cancer Stenzl A.Guidelines on Bladder Cancer EAU 2010. ?但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议，这也反映在最新制定的这也反映在最新制定的这也反映在最新制定的这也反映在最新制定的N分期上分期上分期上分期上新的分期强调阳性淋巴结范围和个数，更多体现淋巴结清扫在分期作用5?EAU 2010 Guidelines on Bladder Cancer6文献报道扩大清扫术可提
7、高文献报道扩大清扫术可提高文献报道扩大清扫术可提高文献报道扩大清扫术可提高 术后术后术后术后5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率7南加州大学南加州大学南加州大学南加州大学NorrisNorrisNorrisNorris癌症中心经验癌症中心经验癌症中心经验癌症中心经验（一一一一）Stein JP, et al. J Clin Oncol 19:666, 2001扩大清扫术扩大清扫术扩大清扫术扩大清扫术25%8全膀胱术后时间全膀胱术后时间全膀胱术后时间全膀胱术后时间（年年年年）100908070605040183020161483 yr. SE 7 yr. SE 10 yr. SE No
8、. LN removed 1278.1 1.9% 71.8 2.4% 63.6 3.6% No. LN removed 1259.2 5.1% 44.9 6.3% 44.9 6.3% 100461012清除淋巴结数目清除淋巴结数目清除淋巴结数目清除淋巴结数目 12n=613清除淋巴结数目清除淋巴结数目清除淋巴结数目清除淋巴结数目 12 n=113Log rank testP0.0001Abol-Enein H,et al. J Urol 2004;172:1818-21疾病特异性生存率疾病特异性生存率疾病特异性生存率疾病特异性生存率9?清除淋巴结数目对清除淋巴结数目对清除淋巴结数目对清除淋巴结
9、数目对N-和和和和N+患者生存率影响患者生存率影响患者生存率影响患者生存率影响Node negativeNode PositiveHerr Urology 61:105, 200310Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. J Urol 179, 873-878, March 2008淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对pT2+3pN+pT2+3pN+pT2+3pN+pT2+3pN+患者生存影响患者生存影响患者生存影响患者生存影响（
10、一一一一）Limited PLND Extended PLND 11Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. J Urol 179, 873-878, March 2008Limited PLND Extended PLND 淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对pT2+3pN0患者生存影响患者生存影响患者生存影响患者生存影响（二二二二）12Outcome After Radical Cystectomy With Limited or
11、 Extended Pelvic Lymph Node Dissection. J Urol 179, 873-878, March 2008Limited PLND Extended PLND 淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对淋巴结清扫范围对pT2pN0-2和pT3pN0-2生存影响生存影响生存影响生存影响（三三三三）13?即使在美国即使在美国即使在美国即使在美国（2004年年年年， 8072例例例例） 21%患者无淋巴结资料患者无淋巴结资料患者无淋巴结资料患者无淋巴结资料，术后送检淋巴结平均术后送检淋巴结平均术后送检淋巴结平均术后送检淋巴结平均13枚枚枚枚，不足指南标准不足
12、指南标准不足指南标准不足指南标准Dhar NB. BJU Int, 2008,101:969-72 Hellenthal NJ. J Urol,2009,181:2490-95?扩大清扫上界有输尿管跨髂血管扩大清扫上界有输尿管跨髂血管扩大清扫上界有输尿管跨髂血管扩大清扫上界有输尿管跨髂血管、主动脉分叉及肠系膜下动脉平主动脉分叉及肠系膜下动脉平主动脉分叉及肠系膜下动脉平主动脉分叉及肠系膜下动脉平 面等观点面等观点面等观点面等观点?因此因此因此因此，从诊断和治疗角度从诊断和治疗角度从诊断和治疗角度从诊断和治疗角度， 有必要规范化盆腔淋巴结清扫术有必要规范化盆腔淋巴结清扫术有必要规范化盆腔淋巴结清扫
13、术有必要规范化盆腔淋巴结清扫术14?核素淋巴分布图核素淋巴分布图核素淋巴分布图核素淋巴分布图：局限清扫术局限清扫术局限清扫术局限清扫术 50% 至输尿管跨髂血管处残留至输尿管跨髂血管处残留至输尿管跨髂血管处残留至输尿管跨髂血管处残留8% 至腹主动脉分叉残留至腹主动脉分叉残留至腹主动脉分叉残留至腹主动脉分叉残留4% 其余其余其余其余4%分布达肠系膜下动脉分布达肠系膜下动脉分布达肠系膜下动脉分布达肠系膜下动脉Studer UE.Eur Urol. 2010 Feb;57(2):205-1115如果扩大清扫范围至输尿管跨髂血管处如果扩大清扫范围至输尿管跨髂血管处如果扩大清扫范围至输尿管跨髂血管处如果
14、扩大清扫范围至输尿管跨髂血管处 残留了残留了残留了残留了8%的淋巴结的淋巴结的淋巴结的淋巴结至腹主动脉分叉平面则只残留了 4%的淋巴结其余4%的淋巴结上界分布达 肠系膜下动脉平面清除这清除这清除这清除这4%位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面 淋巴结是否值得做呢淋巴结是否值得做呢淋巴结是否值得做呢淋巴结是否值得做呢？16?我们分析如下我们分析如下我们分析如下我们分析如下：术前术前术前术前cN0患者有大约患者有大约患者有大约患者有大约25%为为为为pN+?目前的资料显示目前的资料显示目前的资料显示
15、目前的资料显示pN+只有只有只有只有35%患者能长期生存患者能长期生存患者能长期生存患者能长期生存（100例全膀例全膀例全膀例全膀 胱切除术中胱切除术中胱切除术中胱切除术中8%患者患者患者患者）?只有只有只有只有4%患者可能有位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面阳患者可能有位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面阳患者可能有位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面阳患者可能有位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面阳 性淋巴结性淋巴结性淋巴结性淋巴结?换算后相当于换算后相当于换算后相当于换算后相当于100例全膀胱切除患者只有例全膀胱切除患者只有例全膀胱切除患者只有例全膀胱切除患者只有1例能从例能从例能从例能从“超级扩大超级扩大超级扩大超级扩大” 清扫至肠系膜下动脉得到生存获益清扫至肠系膜下动脉得到生存获益清扫至肠系膜下动脉得到生存获益清扫至肠系膜下动脉得到生存获益，即即即即99%会存在清扫范围过会存在清扫范围过会存在清扫范围过会存在清扫范围过 大的过度治疗大的过度治疗大的过度治疗大的过度治疗?“超级扩大超级扩大超级扩大超级扩大”清扫至肠系膜下动脉水平可能损及其周围自主交感清扫至肠系膜下动脉水平可能损及其周围自主交感清扫至肠系膜下动脉水平可能损及其周围自主交感清扫至肠系膜下动脉水平可能损及其周围自主交感 神经导致尿失禁和性功能障碍神经导致尿失禁和性功能障碍神经导致尿失禁
