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1、第一章第一章急救护理常规急救护理常规目目 录录第一章急救护理常规.1 第一节 急诊一般护理常规.1 第二节 呼吸衰竭的护理常规.2 第三节 心力衰竭护理常规.3 第四节 急腹症护理常规.4 第五节 急性过敏护理常规.5 第六节 急性中毒抢救护理常规.6 第七节 急性有机磷农药中毒护理常规.7 第八节 急性酒精中毒护理常规.8 第九节 中暑护理常规.9 第十节 昏迷护理常规.9 第十一节 休克护理常规.10 第十二节 急性一氧化碳中毒护理常规.13 第二章 抢救流程图.13 一、小儿心力衰竭抢救流程图.13 二、小儿惊厥急诊抢救流程图.14 三、小儿急性中毒抢救流程图.15 四、小儿休克急诊抢救
2、流程图.16第一节第一节 急诊一般护理常规急诊一般护理常规【病情观察要点病情观察要点】1、 观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者，直接送人抢救室，并通知医生。2、 观察患者的生命体征，神志及瞳孔。3、 观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。4、 观察患者有无发热或体温过低。5、 外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。6、 查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病。【主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施】：1、 焦虑、恐惧焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就诊特点、有关治
3、疗和作息的安排以及医院的相关规定时期，使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。（3）密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。使其心理得到支持和安慰。（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。2、 知识缺乏知识缺乏：（1）告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。第二节第二节 呼吸衰竭的护理常规呼吸衰竭的护理常规【病情观察要点病情观察要点】1、 评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸
4、的情况，呼吸困难的程度2、 监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。3、 注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。4、 观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音、啰音。5、 监测动脉血气分析值，技术了解尿常规，学电解质检验结果。6、 评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。7、 观察药物的疗效和不良反应。【主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施】 1、 低效性呼吸形态低效性呼吸形态：（1）遵医嘱正确设施氧疗，嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量，并密切观察氧疗效果。（2）促进和指导患者有效的呼吸。（3）根据
5、病情，指导患者安排适当的活动量。（4）做好患者的心理护理，教会患者自我放松的技巧。（5）遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。（6）发现病情变化及时配合医生抢救。（7）做好机械通气的护理。2、 清理呼吸道无效清理呼吸道无效：（1）保持呼吸道通畅，促进痰液的引流。（2）进行痰的观察和记录。（3）遵医嘱正确使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。3、 自理能力缺陷自理能力缺陷（1）向患者讲解疾病的恢复过程。（2）加强巡视，协助患者的日常生活。(3)将患者所需物品放于易取到的地方。（4）恢复期可鼓励和协助患者力床活动，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。（5）保持地面干燥，周围无障碍
6、物，以保证患者的安全。4、营养不良营养不良低于机体需要量低于机体需要量：（1）评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划。（2）指导患者少食多餐。（3）病情危重者鼻饲富含营养、低糖的流质饮食。（4）必要时给予静脉高营养治疗。第三节第三节 心力衰竭护理常规心力衰竭护理常规【病情观察药点病情观察药点】1、 观察患者出现呼吸困难的时间，诱因是否伴随出汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰及情绪紧张，坐位或半坐卧位能否缓解。2、 管子的生命体征，24 小时内在心电监护下严密观察心率、心律情况，出现室性心律失常及心室颤动先兆及时通知医生紧急处理。3、 观察记录 24 小时甚至每小时的尿量，注意身体低垂部位有无对称
7、性，压陷性水肿。4、 观察患者有无腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及其头昏、乏力等不适。5、 了解电解质，地高辛浓度的数值及心脏 B 超、胸片结果。6、 用药过程中注意扩血管药、洋地黄类药物和利尿要的作用与不良反应。【主要护理措施主要护理措施】1、 急性期绝对卧床休息，恢复期活动循序渐进。2、 低盐低脂饮食，勿饱、保持大便通畅。3、 专人护理、密切观察病情，发现异常立即通知医生，紧急处理。4、 遵医嘱正确给予强心、利尿、扩血管等治疗，并古那次效果与反应。5、 观察记录尿量或出入水量。6、 做好皮肤护理，预防压疮。7、 洋地黄中毒的抢救。8、 心理护理。【健康指导健康指导】1、 指导患者注意避免心力衰
8、竭的诱发因素，如感染、过度疲劳、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快多过多等。2、 饮食应清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多吃蔬菜、水果，防止便秘。戒烟、酒。3、 合理安排活动与休息，避免重体力劳动。4、 告知管子及家属强心药、利尿药等药物的名称、服用方法、剂量、不良反应及注意事项。定期复查，出现心力衰竭先兆及时就诊。5、 嘱家属给予积极支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。第四节第四节 急腹症护理常规急腹症护理常规【病情观察要点病情观察要点】 1、 询问病史，注意患者的年龄、性别、职业诶，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排 气的关系。 2、 检查患者的腹部有无腹膜刺激征，肠鸣
9、音的活动情况，同时注意全身的情况。3、 注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。4、 了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等：其他辅助检查如 B 超 CT、等检查结果。5、 治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。6、 疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。【主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施】1、 疼痛疼痛：（1）对以明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查，以便进一步治疗。（2）对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查。严密观察病情变化。（3）在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听
10、音乐等。（4）协助患者取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适感。2、 焦虑焦虑：(1) 主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪。(2) 在患者接受各种检查和治疗前耐心解释，使其了解其意义并积极配合。3、 知识缺乏：（1）解释疾病的相关病因、预防。（2）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。4、 体液不足的危险体液不足的危险：（1）迅速建立静脉通道，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。（2）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。（3）有腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽血急查血型，交叉配血，输血。（4）对于神志不清或尿量较少者，留置尿管，记
11、录尿量，根据尿量调节输液速度及量。5、 潜在并发症潜在并发症腹腔内出血或感染腹腔内出血或感染（1）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。（2）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛、则炎症扩散，应马上通知医生处理。（3）若体温升高，白细胞计数和中性细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生。第五节第五节 急性过敏护理常规急性过敏护理常规1、用药前了解患者的诊断、病情、用药史、家族史。2、备好急救准备：肾上腺素、地塞米松、氧气装置、吸引装置。3、停药一天以上，用药过程中药物厂家或批号更换时，须重做过敏试验方可再用药。4、试验结果阳性者禁用止药，同
12、时在医嘱单、体温单、病历卡、门诊卡、注射卡上醒目地注明药物阳性反应。并告知患者及其家属。5、过敏性休克的急救措施：对过敏性休克患者的抢救，必须迅速及时、争分夺秒.(1)立即停药，就地抢救。（2)患者取平卧位，以利于脑部血液供应，并注意保暖。（3）立即皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.51ml，小儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射 0.5ml，直至脱离危险期。止药是抢救过敏性休克的首选药物。它具有收缩血管，增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。（4）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸受抑制时，应立即进行口对口的人工呼吸，并肌内注射尼可杀米或山梗菜碱登呼吸兴
13、奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。（5）根据医嘱给药。地塞米松 510mg 静脉推注或氢化可的松 200mg 加 5%10%葡萄糖液 500ml静脉滴注。止药有抗过敏作用，能迅速缓解症状。根据病情给予血管活性药物（如多巴胺、间羟胺等），纠正酸中毒合抗组织胺类药物等。（6）心跳骤停的出来，如发生心跳骤停，立即进行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态护理记录，患者未脱离危险期，不宜搬动。第六节第六节 急性中毒抢救护理常规急性中毒抢救护理常规【护理评估护理评估】1、及时了解中毒物的
14、种类、名称、剂量、用途和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意 y 皮肤粘膜颜色、温度、湿度、及有无腐征象。3、观察呼吸的频率、深度、评估呼出的气体是否有特殊气味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施护理措施】1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未备吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。（2）毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣物，用清水彻底清洗体外皮肤、头发及指缝。（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸强
15、碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。3、保存呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。6、做好心电监护及抢救配合，入神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并着好记录。入出现昏迷肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需着透析治疗时，应做好透析前准备工作
16、。【健康指导健康指导】做好患者思想工作，解除顾虑。告知患者恢复期注意事项。向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第七节第七节 急性有机磷农药中毒护理常规急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察要点病情观察要点】1、重点询问职业史，询问途径。2、皮肤粘膜有无发绀、大汗、潮湿等。3、瞳孔的变化：缩小常见于有机磷重毒等，扩大常见阿托品重毒等。4、呼吸系统的症状：呼吸的气味及呼吸的频率等。5、循环系统症状：有无心律失常，休克及心搏骤停等。6、有无口腔粘膜的变化，呕吐物的颜色和气味，有无黄疸，腹水等肝功能损害的征象。7、神经系统症状：有无头疼、头晕、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。8、有无覃碱表现：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频大小便失禁、支气管痉挛和分泌物增加，可塑气促、流泪、流涕等。9、有无烟碱样表现：如面部、眼睑、舌、四肢金额全身横纹肌纤维颤动甚至全身肌肉强直性痉挛等。【护理措施护理措施】1、观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化。2、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开或插管。3、根据所服毒物，尽早洗胃。4、保持皮肤的完整和整洁，干燥。5、及
