应激病人血糖控制策略

《应激病人血糖控制策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《应激病人血糖控制策略（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、应激病人血糖控制策略应激病人血糖控制策略广东省人民医院广东省人民医院 ICU 蒋文新 J蒋文新 J血糖水平表血糖水平表常识常识高血糖高血糖常识常识低血糖低血糖Hypoglyc emia (Low Blood Glucose)常识常识影響血糖水平影響血糖水平的困素的困素常识常识组织、器官的代谢特点组织、器官的代谢特点一、肝脏（Liver）合成并储存糖原、糖异生、酮体 二、心脏（Heart）以葡萄糖、乳酸、自由脂肪酸、酮体为能源 三、脑（Brain） 葡萄糖主要能源，饥饿时酮体 四、肌肉组织（Muscle tissue） 氧化脂肪酸、葡萄糖酵解五、红细胞（Red blood cell）葡萄糖酵解

2、六、脂肪组织（Fat tissue）合成和储存脂肪 七、肾（Kidney）糖异生（正常占肝异生的10%）、酮体生成，髓质糖酵解供能。第一部分概述第一部分概述一、应激的概念一、应激的概念应激是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的应激是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性非特异性全身反应。出现以全身反应。出现以交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质和和下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴兴奋肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，以及细胞和体液中某些蛋白质成分的改变和一系列功能代谢的变化。为主的神经内分泌反应，以及细胞和体液中某些蛋白质成分的改变和一系列功能代谢的变化。二、应激原二、应激

3、原( stressor )概念：概念： 对各种刺激的非特异性反应称为应激或应激反应 （对各种刺激的非特异性反应称为应激或应激反应 （stress response），而），而刺激因素刺激因素刺激因素刺激因素被称为应激原。被称为应激原。分类：分类： 按来源：按来源：1外环境因素外环境因素 2机体的内在因素（自稳态的变动）自 稳态（机体的内在因素（自稳态的变动）自 稳态（homeostasis）失衡）失衡 3心理、社会环境因素心理、社会环境因素 按作用：按作用：1良性良性应激应激 2 恶性应激 恶性应激概 述概 述三、全身适应综合征三、全身适应综合征概念：概念： 如果如果劣性应激原劣性应激原持续作

4、用于机体，则应激可表 现为一个动态的连续过程，并最终导致内环 境紊乱和疾病，持续作用于机体，则应激可表 现为一个动态的连续过程，并最终导致内环 境紊乱和疾病， Selye 将其称之为全身适应综 合征将其称之为全身适应综 合征（general adaptation syndrome， GAS）概 述概 述分期：分期： l警觉期警觉期（alarm stage）以交感）以交感-肾上腺髓质系统的兴奋为主，并伴有肾上腺髓质系统的兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多肾上腺皮质激素的增多。2抵抗期抵抗期（resistance stage）交感）交感-肾上腺髓质兴奋为主的一些警告反应将逐步消退，而表现出肾上腺

5、皮质激素分泌增多为主的肾上腺髓质兴奋为主的一些警告反应将逐步消退，而表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应适应反应。3衰竭期衰竭期（exhaustion stage）肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素）肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降受体的数量和亲和力下降，最佳动员状态最佳动员状态适应反应防御储备适应反应防御储备内环境失衡应激负效应内环境失衡应激负效应三、全身适应综合征三、全身适应综合征第二部分应激反应的基本表现第二部分应激反应的基本表现一、应激的神经内分泌反应二、应激的细胞体液反应三、应激时机体的功能代谢变化一、应激的神经内分泌反应二、应激的细胞体液反应三、应

6、激时机体的功能代谢变化一、应激的神经内分泌反应一、应激的神经内分泌反应当机体受到强烈刺激时，应激反应的主要神经内分泌改变为当机体受到强烈刺激时，应激反应的主要神经内分泌改变为蓝班蓝班-交感交感- 肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴和和下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴（肾上腺皮质轴（HPA)的强烈兴奋。的强烈兴奋。（）蓝斑（）蓝斑（LC）-交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统1基本组成单元基本组成单元脑干脑干的（主要位于蓝斑）去甲肾上腺素能神经元及交感神经的（主要位于蓝斑）去甲肾上腺素能神经元及交感神经-肾上腺髓质系统。肾上腺髓质系统。蓝斑是该系统的中枢位点蓝斑是该系统的中枢位点 2 基本效应 基本

7、效应 中枢效应：中枢效应： 与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应。 脑干的 与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应。 脑干的NE能神经元与室旁核分泌能神经元与室旁核分泌CRH的神经元的纤维联系通路可能是应激启动的神经元的纤维联系通路可能是应激启动HPA轴的关键结构之一轴的关键结构之一 外周效应：外周效应：血浆肾上腺素、血浆肾上腺素、NE 浓度迅速升高。浓度迅速升高。 意义意义：参与调控机体对应激的急性反应，使机体处于一种唤醒状态，有利于应付各种变化的环境。：参与调控机体对应激的急性反应，使机体处于一种唤醒状态，有利于应付各种变化的环境。交感交感-肾上腺髓质兴奋

8、肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺意义儿茶酚胺意义防御意义防御意义心率心率，心收缩力，心收缩力，心输出量，心输出量，血压，血压促进糖原分解血糖促进糖原分解血糖 促进脂肪动员保证能量供应血液重分布支气管扩张容许作用促进脂肪动员保证能量供应血液重分布支气管扩张容许作用 不利影响 不利影响组织缺血组织缺血-溃疡血管收缩溃疡血管收缩-原发性高血压血黏度原发性高血压血黏度-血栓形成心肌耗氧量促进脂质过氧化血栓形成心肌耗氧量促进脂质过氧化-损伤细胞膜损伤细胞膜（二）下丘脑（二）下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质激素系统（肾上腺皮质激素系统（HPA）lHPA轴的基本组成单元轴的基本组成单元下丘脑的室旁核（下丘脑的室旁核（PV

9、N）、腺垂体和肾上腺皮质。室旁核是该神经内分泌轴的中枢位点。）、腺垂体和肾上腺皮质。室旁核是该神经内分泌轴的中枢位点。2应激时的基本效应应激时的基本效应（1） 中枢效应：） 中枢效应： 释放 中枢介质释放 中枢介质CRH、ACTH CRH的功能： 是刺激的功能： 是刺激ACTH的分泌进而增加的分泌进而增加GC（糖皮质激素） 的分泌，它是（糖皮质激素） 的分泌，它是HPA轴激活的关键环节； 调控应激时的情绪行为反应 ； 是内啡肽释放的促激素。轴激活的关键环节； 调控应激时的情绪行为反应 ； 是内啡肽释放的促激素。 （2）外周效应：）外周效应：糖皮质激素分泌增多糖皮质激素分泌增多内啡肽应激强度的调

10、控内啡肽应激强度的调控抑制交感-肾上腺髓质活性抑制ACTH和GC的分泌应激镇痛抑制交感-肾上腺髓质活性抑制ACTH和GC的分泌应激镇痛CRH: corticotropin-releasing hormone （促肾上腺皮质激素释放激素）（促肾上腺皮质激素释放激素）ACTH: adrenocorticotropic hormone （促肾上腺皮质激素）（促肾上腺皮质激素）有利方面： 升高血糖； 维持循环系统对 儿茶酚胺的反应性； 抗炎抗过敏。有利方面： 升高血糖； 维持循环系统对 儿茶酚胺的反应性； 抗炎抗过敏。不利方面： 降低免疫功能； 出现精神行为异常； 生长发育迟缓； 抑制性腺轴不利方面：

11、 降低免疫功能； 出现精神行为异常； 生长发育迟缓； 抑制性腺轴糖皮质激素分泌增多的意义糖皮质激素分泌增多的意义（三）其它（三）其它名称分泌部位变化名称分泌部位变化 -内啡肽内啡肽 ADH GnRH 生长素 催乳素生长素 催乳素 TRH TSH T3 、T4 LH 、FSH 胰高血糖素 胰岛素腺垂体 下丘脑（室旁核） 下丘脑 腺垂体 腺垂体 下丘脑 垂体前叶 甲状腺 垂体前叶 胰岛细胞 胰岛细胞升高 升高 降低 急性应激升高，慢性降低 升高 降低 降低 降低 降低 升高 降低胰高血糖素 胰岛素腺垂体 下丘脑（室旁核） 下丘脑 腺垂体 腺垂体 下丘脑 垂体前叶 甲状腺 垂体前叶 胰岛细胞 胰岛细

12、胞升高 升高 降低 急性应激升高，慢性降低 升高 降低 降低 降低 降低 升高 降低二、应激时细胞体液反应二、应激时细胞体液反应(一) 热休克蛋白 （heat-shock protein HSP） （二）急性期反应蛋白 （acute phase protein，AP）(一) 热休克蛋白 （heat-shock protein HSP） （二）急性期反应蛋白 （acute phase protein，AP）(一) 热休克蛋白(一) 热休克蛋白 (Heat shock protein, Hsp)(Heat shock protein, Hsp)应激反应时细胞应激反应时细胞新合成或合成新合成或合成增

13、加增加的一类的一类高度保守高度保守的蛋白质，在细胞内发挥作用，属的蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型非分泌型蛋白蛋白Hsp的概念：Hsp的概念：HSP的基本组成：HSP的基本组成：?结构性结构性HspHsp 正常时即存在于细胞内正常时即存在于细胞内?诱生的诱生的HspHsp 由各种应激原诱导生成由各种应激原诱导生成HSP的基本功能：HSP的基本功能：?结构性结构性HspHsp 分子伴娘。分子伴娘。HSPHSP控制新生蛋白质正确的三维结构和定位控制新生蛋白质正确的三维结构和定位 ?诱生的诱生的HspHsp 与应激时受损蛋白质的修复或移除有关，在蛋白质水平起防御、保护作用与应激时受损蛋白质的修复

14、或移除有关，在蛋白质水平起防御、保护作用帮助蛋白质的正确折叠、移位、维持和降解，称 为帮助蛋白质的正确折叠、移位、维持和降解，称 为“分子伴娘（分子伴娘（molecular chaperone）ATP酶结构域（高度保守）酶结构域（高度保守）N450氨基酸残基基因识别结构域（可变区）氨基酸残基基因识别结构域（可变区）200氨基酸残基氨基酸残基 C蛋白酶敏感位点蛋白酶敏感位点HSP70结构示意图结构示意图(二) 急性期反应蛋白(二) 急性期反应蛋白 (Acute phase protein, AP)(Acute phase protein, AP)应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋

15、白质浓度迅速升高，这些蛋白质被称为应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白急性期反应蛋白，属于，属于分泌型蛋白分泌型蛋白AP的概念：AP的概念：AP的主要构成及来源：AP的主要构成及来源：?构成构成 50%：50%：铜蓝蛋白，补体C3，补体C4铜蓝蛋白，补体C3，补体C41000倍：1000倍：C反应蛋白，血清淀粉样A蛋白C反应蛋白，血清淀粉样A蛋白?来源来源 主要由肝细胞合成主要由肝细胞合成AP的生物学功能：AP的生物学功能：? 抗感染抗感染（调理素作用,促进吞噬细胞功能:C反应蛋白; 补体作用: C反应蛋白, 补体C3)（调理素作用,促进吞噬细胞功能:C反应蛋白; 补体作用: C反应蛋白, 补体C3)? 抗炎症抗炎症 （C反应蛋白：抑制中性新粒细胞激活)（C反应蛋白：抑制中性新粒细胞激活)?促促凝血作用凝血作用（纤维蛋白原，纤溶酶原激活物抑制物-1；C反应蛋白：促进单核细胞组织因子表达)（纤维蛋白原，纤溶酶原激活物抑制物-1；C反应蛋白：促进单核细胞组织因子表达)? 抗损伤抗损伤 (1-蛋白酶抑制剂，1-抗糜蛋白酶）(1-蛋白酶抑制剂，1-抗糜蛋白酶）? 结合与运输功能结合与运输功能（铜蓝蛋白，结合珠蛋白）（铜蓝蛋白，结合珠蛋白）心肌梗死与CRP关系广泛梗死不稳定心绞痛广泛梗死不稳定心绞痛三、应激时机体的功能