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1、慢性便秘诊断与治疗 从指南到实践,四川省肿瘤医院 普内科 李达,讲课内容,流行病学 定义 病因及病理生理 诊断及鉴别诊断 肠道动力、肛门直肠功能的检测 治疗 特殊人群治疗原则 分级诊治,中国人群流行病学,一般人群：4-6% 60岁以上人群：22% 男女患病比例：1:1.221:4.56 农村高于城市,流行病学,工作压力、精神心理因素（焦虑、抑郁、不良生活习惯等） 女性、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生 低纤维素食物、液体摄入减少可增加便秘的发生,便秘的危害,中华消化杂志2013年5月第33卷第5期,定义,排便次数的减少、粪便干结和（或）排便困难 排便次数减少是指每周排便小于3次 排便困难
2、包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法排便 慢性便秘的病程至少为6个月,慢性便秘的常见病因,功能性疾病所致的病理生理,规范化的诊断,主要基于症状，病史在诊断中非常重要 功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征,功能性便秘的诊断标准,功能性排便障碍的诊断,便秘型肠易激综合征的诊断,严重程度的判断,体格检查,全身检查 腹部检查：腹部压痛、腹部包块 肛门直肠指检：了解有无肛门直肠肿物等器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能 对于肛门直肠疼痛的患者，还要检查耻骨直肠肌有否触痛以区别肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门直肠疼痛,辅助检查,常规的大便常规及隐血是简易可行的排除肛、直肠
3、器质性的第一手资料 对疑有全身性疾病导致便秘者，应进行有关生化方面的检查，为排除肿瘤、炎症等肠道病变，可行肠镜、结肠钡剂造影，重度顽固性便秘疑有假性肠梗阻者，可行腹部平片,慢性便秘的鉴别诊断,对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化的患者 对象：年龄40岁、有报警征象者 报警征象：便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史,推荐检查：结肠镜,三级诊断,一级诊断：轻度便秘患者根据病史，分析其诱因，无报警症状，年龄40岁者，肛门指诊无异常，粪隐血阴性，可不必行内镜检查； 二级诊断：中度程度以上便秘，病情重，有报警症状或粪隐血阳性者，应进一步检查包括影像学
4、、实验室检查，以明确引起便秘的器质性病因 三级诊断：重度或顽固性便秘，虽然无明确器质性疾病，常规治疗无效者，注意是否存在精神心理等疾患,肠道动力、肛门直肠功能的检测,结肠传输试验,不透X线标志物（如直径1mm、长10mm的标志物20个） 随标准钡餐顿服，每24小时拍腹部X线片一张，直至标志物排出80%以上为止 正常者72小时排出80% 停留结肠72h：肠传输减慢 停留直肠：出口梗阻,肛门直肠测压,判断肛门直肠动力 感觉有无障碍,肛门直肠测压,方法：嘱受试者左侧屈膝卧位，将前端附有刺激球囊的测压导管通过肛门插入直肠内10cm，向外缓慢牵拉至肛缘6cm处，停2-10min使受试者充分放松，测定直肠
5、基础压力，并逐步测定肛门括约肌功能、直肠感觉功能和直肠排空空能,球囊逼出试验,不能完全排除盆底肌收缩不协调的可能,排粪试验,通常采用X线法，即将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内套叠、直肠前突、肠疝(小肠或乙状结肠疝)、盆底下降综合征等。 磁共振排粪造影具有能同时对比观察盆腔软组织结构、多平面成像、分辨率高、无辐射等优点。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据。,慢性便秘治疗,29,推荐合理的膳食结构,只有将导致便秘的基础疾病 治愈，才能从根本上解除便秘,应避免长
6、期滥用刺激性泻剂,建立每天1次 正确的排便习惯,对患者进行教育，解释便秘 的反复性和不易根治性,帮助患者调整 精神心理状态,生活方式调整,尤其是老年患者,纤维：25-35克/日 水：1.5-2.0L,清晨、餐后结肠活动活跃时，晨起或餐后2小时尝试排便,膳食,运动,排便习惯,药物治疗,常用通便药及其特点,容积性泻药,代表药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸 适用于因摄食纤维不足而导致的慢性便秘患者，同时，患者又不能耐受进食过多植物纤维 起效慢，大剂量易引起腹胀、腹痛、肠梗阻 目前尚无临床疗效的确切证据 循证医学证据：，BC,刺激性泻药,代表药物：比沙可啶、酚酞、蒽醌类（番泻叶、 大黄、麻仁丸）、蓖麻油
7、等 刺激肠道肌肉和神经，促进排便 长期使用易产生依赖，产生水样便、腹痛、水电解质紊乱、变态反应和肝毒性，甚至结肠黑变病,渗透性泻药,代表药物：乳果糖、山梨醇、甘露醇、硫酸镁、聚二乙醇等 在肠道产生高渗环境，提高肠道内渗透压，使水、电解质保留在肠腔中，软化粪便 导泻作用强且迅速,乳果糖,乳果糖在肠道细菌的作用下分解产生乳酸和乙酸，降低肠道PH值，加速肠蠕动 不良反应：由于乳果糖在肠道内发酵产生大量爆炸性气体，包括二氧化碳，甲烷，和氢等，导致腹痛，腹胀，胀气，长期应用可致肠道内菌群失衡，乳糖不耐受或糖尿病患者慎用，不适合外科，肛肠术后患者,甘露醇,20甘露醇属高渗溶液，进入肠道后不被小肠吸收，利用
8、其在肠道的高渗作用，阻碍肠腔内水分的吸收，还可以使组织内的部分水分进入肠腔而软化粪便，刺激肠蠕动，加速大便排泄，达到清洁肠道的目的 甘露醇在肠道细菌发酵产生氢气、甲烷，电凝时有引起爆炸的危险 可导致人体水和电解质严重失衡 对肠道刺激明显，可引起肠黏膜充血、肠痉挛、肠蠕动频繁、腹泻次数增多，临床上常常出现由于腹泻剧烈而引起虚脱、心慌、气短等不良反应。,硫酸镁,硫酸镁口服后在肠道内形成高渗透压可吸收水分使肠腔内水分增加，从而稀释肠腔内的粪便，肠腔内容量的增加可刺激肠壁，增加排便次数，达到清洁肠腔的目的 口服后有消化道刺激症状,表现为恶心、呕吐、腹痛 由于镁盐是通过肾脏排泄，对于有肾功能不全或者肾衰
9、的患者，高渗性硫酸镁应慎用或禁用！,聚乙二醇,亲水力强，通过氢键在多个位置结合、固定水分子 化学惰性物质，在体内不分解、不代谢、不吸收，以原形排出体外，对人体无毒性作用 等渗透性：不会造成脱水，也不会造成水肿，保证了人体电解质平衡。长期、大剂量使用安全。 禁忌症：完全性肠梗阻、肠穿孔、胃潴留、消化道出血、克隆病,便秘药物的循证医学证据,聚乙二醇循证医学证据VS安慰剂,聚乙二醇循证医学证据VS乳果糖,聚乙二醇长期使用的安全性,聚乙二醇在特殊人群中的使用,安全,老年人,心血管病患者,肝肾功能不全患者,*GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 7 : 20
10、06,血容积几乎无变化,电解质几乎无变化,*Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,促动力药,作用于肠神经末梢，调节神经递质的释放，或直接作用于肠壁平滑肌，促进肠动力 经一般治疗机轻泻剂治疗后症状无明显缓解的便秘患者，尤其是慢传输型 常配合其他药物一起使用 代表药物：多潘立酮、莫沙必利、替加色罗,促分泌药,刺激肠液分泌，促进排便 代表药物：鲁比前列酮、利那洛肽 尚未在中国上市,润滑性泻剂,代表：开塞露、石蜡油 润滑并刺激肠壁，软化大便，促进排出 年老体弱者应注意易引起脂质性吸入肺炎的可能，长期应用可导致脂溶性维生素的缺乏,开塞露作用机理,常见的开塞露有两种
11、制剂，一种是甘油制剂，另一种是甘露醇、硫酸镁制剂。虽然两种制剂成分不同，但作用原理基本一样，都是利用甘油或山梨醇的高浓度，即高渗作用，让更多的水分渗入肠腔，软化大便，刺激肠壁，反射性地引起排便反应，再加上其具有润滑作用，能使大便容易排出。,开塞露,一般来说，开塞露栓剂进到达肛管内，刺激直肠壶腹部神经，作用较小，排便反射相应较弱。 如长期使用开塞露，可降低肠壁神经感觉细胞反应性，即使肠内有足量的粪便，也不产生正常蠕动和排便反射。 并且，慢性功能性便秘的病理生理学除了出口梗阻，还包括结肠慢传输这种类型。开塞露只能应急性解决出口梗阻问题。,精神心理治疗,对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导
12、和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性 避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物,通便药物的对比,生物反馈治疗,能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量 适用于： 盆底肌功能障碍所致的便秘（I级推荐，A级证据） STC：有条件者可使用 混合型便秘：先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药,把不被人感知的生理及病理性活动转化为声音、图像等能被感知的形式，来指导便秘患者的恢复,其他治疗,益生菌 中药 针灸STC、焦虑抑郁 按摩推拿促进胃肠蠕动 骶神经刺激等等,中医外治法,手术治疗,真正需要外科手术的便秘患者属于少数 严重影响患者的生活及工作 通常在经过正规保守治疗仍无效
13、者，才考虑手术治疗 手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术后应给予必要的药物治疗,外科治疗适应症,有典型临床表现（自然排便减少，便意稀少，粪便干硬，并伴腹胀、腹痛，长期使用泻剂史），超过5年保守治疗不缓解 结肠运输试验证实有全结肠或阶段性结肠慢传输或结肠测压证实有结肠无力 常规检查排除已知大肠器质性疾病,对于慢传输型便秘患者，主要采用将结肠传输减慢的肠段切除治疗,手术治疗,排便障碍型便秘患者的手术主要针对直肠内脱垂和直肠前突行手术治疗，主要手术方式有吻合器痔环切术、经腹直肠悬吊术、经肛吻合器直肠切除术、经肛腔镜切割缝合器直肠前突加黏膜固定术、传统经直肠或阴道直肠前突修补术,特殊人群治疗,便秘的三级诊治,一级诊治二级诊治三级诊治,多数轻、中度便秘患者经验性治疗无效患者对二级诊治无效的患者,询问病史、体格检查 40岁，报警征象直肠指检,一级诊治,结肠传输试验、肛门直肠测压和（或）球囊逼出试验,二级诊治,三级诊治,专科心理状态评估、多学科会诊、手术,按照临床症状分型治疗,总 结,以症状为基础，明确诊断和分型、病理生理机制，指导治疗 治疗的目标是恢复肠道正常动力和排便功能 个体化、分级、综合治疗 一级患者，以症状为基础初步分型，给予经验性治疗 对于进入二、三级的患者，科学选择结肠、直肠形态学、功能学检查，明确分型、指导治疗,
