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1、循环系统影像诊断,陕西中医药大学第二临床医学院 郭长义 13992050731,检查技术,X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography CT computed tomography MR magnetic resonance imaging USG ultrasonography 核医学 nuclear medicine,透视 fluoroscopy,优点 多角度观察 利于观察大血管的搏动 观察心脏轮廓随体位变化情况,检查方法常规X线,缺点 影像不清晰 无客观记录,摄影 radiography,摄影要求：球管焦点至胶
2、片距离2m (心脏远达片) 体位 后前位（posteroanterior projection, PA） 左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋转600 右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋转 45 0 600 +吞钡 左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转900+吞钡 婴幼儿：平卧前后位,检查方法常规X线,检查方法常规X线,PA,LAO,LL,RAO,心血管造影,适应证 疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗 禁忌证 全身情况极度衰
3、竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰,C T computed tomography,检查方法,扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响,普通CT,临床应用 心包病变 心脏大血管血栓 主动脉瘤、夹层动脉瘤 鉴别纵隔血管与非血管性病变,检查方法,多层面CT multi-slice CT,单周扫描达亚秒级 层数多，三维重建效果好,检查方法CT,功能方面： 可显示心肌、瓣膜的活动 计算心室容量、心搏出量、射血分数 心肌血流灌注 冠脉钙化检测,检查方法CT,检查方法CT,MRI,检查方法,多方位成像 基本成像平面 横断位 冠状位 矢状位,检查方法MRI,心脏与
4、大血管影像观察与分析,X线 正常 异常 CT 正常 异常 MR 正常 异常,正常心脏与大血管X线解剖 roentgenologic appearance of normal heart and great vessels,不同体位正常心脏大血管X线表现 正常心脏大血管的搏动 心脏大血管的形态 心脏大血管的大小 正常心脏大血管造影表现,心脏与大血管正常投影,心脏与大血管正常投影,后前位 PA,右前斜位 RAO,心脏与大血管正常投影,左前斜位 LAO,心脏与大血管正常投影,左侧位 LL,心脏与大血管正常投影,心胸比率测量 cardio-thoracic ratio,心胸比率=,心脏横径 T1+T2
5、,胸廓横径 T,0.5 正常上限 0.510.55 轻度增大 0.560.60 中度增大 0.60 重度增大,心脏大血管的大小,基本病变X线表现,心脏外形异常 大小异常 位置异常 搏动异常 钙化 边缘异常 肺循环异常 心脏大血管造影的异常所见,心脏增大 cardiac enlargement,基本病变大小异常,心肌壁肥厚和心腔扩大,左心房增大 left atrial enlargement,双心房影（正位） 左心耳隆突病理性第三弓（正位） 食管左房压迹（右前斜、侧位） 左主气管抬高（侧位）,基本病变大小异常,基本病变左房大,食管左房压迹 deviation of the esophagus,轻
6、度：食管前壁受压，无移位,中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠,基本病变左房大,基本病变左房大,心脏移位 cardiac displacement,继发于胸廓畸形、胸膜和肺部病变,基本病变,心脏大血管钙化 calcification,主动脉钙化 心包钙化 瓣膜钙化 冠状动脉钙化,基本病变,二尖瓣区钙化,心包钙化,主动脉钙化,心脏边缘异常,缩窄性心包炎心缘变直,基本病变,肺循环异常 abnormal pulmonary circulation,肺门改变 肺血管改变 肺血增多 increased pulmonary blood flow 肺血减少 decr
7、eased pulmonary blood flow 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension 肺静脉高压 pulmonary venous hypertension 肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension,基本病变,正常肺循环 normal pulmonary circulation,基本病变肺循环异常,肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支 同大小的动静脉支，动脉支密度较高 肺动脉分支由内向外呈 比例变细 肺野内带动脉分支纵行， 静脉分支横行 立位肺纹理上少下多,肺血增多 i
8、ncreased pulmonary blood flow,肺动脉血流量增多，亦称肺充血 常见疾病 左向右分流先天性心脏病 心排量增加的疾病：甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等,基本病变肺循环异常,X线表现 肺纹理（动脉）增粗、增多，肺静脉相应增多 扩张的血管边缘锐利，清晰 肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈 肺野透明度正常,基本病变肺充血,基本病变肺充血,肺血减少 decreased pulmonary blood flow,肺动脉血流量减少 常见疾病 右心排血受阻或兼有右向左分流畸形 肺动脉阻力-压力升高 肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良,基本病变肺循环异常,X线表现 肺纹理（动脉）变细、稀疏
9、，肺静脉相应缩小 肺门动脉正常或缩小 严重肺血减少可有侧支循环 肺动脉段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加,基本病变肺血减少,基本病变肺血减少,肺瘀血 pulmonary congestion,上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布 肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊 肺门大，模糊 肺野透亮度下降,基本病变肺静脉高压,正常心脏大血管的CT表现,主动脉弓层面,肺动脉层面,主动脉根部层面,心室层面,正常心脏大血管的MR表现,心脏大血管在各方位上的正常解剖 心脏大血管主要结构的正常表现,肺动脉层面,双心室层面,四腔心层面,主动脉根部层面,轴位,右心室层面,气管分叉层面,左心房层面,升主动脉层面,
10、冠状位,上腔静脉层面,降主动脉层面,右心室层面,升主动脉层面,矢状位,心脏大血管主要解剖结构的正常表现 心 脏 心肌：中等信号强度，与横纹肌相仿 心内膜：较心肌信号高的细线状影 瓣膜：中等信号强度，比心肌略高 大血管：主肺动脉位置，与心室的连接关系 心 包：其厚度主要由纤维组织形成，T1WI，T2WI均呈低信号，舒张期为0.51.2mm，收缩期为0.51.7mm，超过4mm认为增厚,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease,冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉
11、性心脏病（coronary heart disease）,简称冠心病。,病理要点,基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄 内膜改变： 粥样硬化斑块钙化 溃疡形成血栓形成,冠状动脉狭窄程度和血流量,心肌缺血坏死改变,轻度：灶状坏死、纤维化 内膜下心梗 贯通性心梗：厚度心壁一半 室壁瘤：反常搏动、室壁突出 乳头肌断裂：瓣膜关闭不全 心室破裂：心包填塞 室间隔穿孔：左右分流,临床表现,隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死 临床诊断主要依靠症状、体征、和生化酶学的检查。,心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常 心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常 心影呈主动脉型
12、或普大型 心影不同程度增大，左室大为主；心衰时左房、右室大 左心衰竭：肺淤血，间质性肺水肿，少量胸腔积液，左房、右室大,X线表现,急性心梗：肺水肿，半数左室轻度大 心肌梗塞后综合征：心梗后数日至数月无心衰情况下出现心包炎、胸膜炎、肺炎征象。 室壁瘤：左室缘局限性膨凸；左室心尖异常增大；搏动减弱、消失或相反；钙化或与纵隔心包粘连 室间隔穿孔：左右心室短时间内增大，左室增大为主，同时出现肺充血和肺静脉高压 乳头肌断裂或功能不全：肺静脉压进行性增高，左房增大,冠心病：心影呈主动脉型或普大型，主动脉迂曲、钙化,冠心病并心衰 主动脉型心脏 主动脉影增宽 左心室肥厚增大 泡性肺水肿,心血管造影 LV,冠状
13、动脉狭窄、不规则充盈缺损、龛影 冠脉瘤样扩张、夹层 冠脉痉挛 管腔阻塞，侧支循环形成 室壁瘤：心室某部局限性扩张不能收缩，反向搏动 左室射血分数减少,疾病诊断冠心病,冠心病：冠状动脉多支狭窄、不规则充盈缺损,冠心病影像诊断方法评价,平片： 不能确诊，可发现并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂，合并肺炎及心梗后综合征，心功能不全） 造影： 金标准，明确左室形态及功能，冠脉病变类型、部位及程度 CT及MR： 无创，CTA冠脉造影有筛选价值，MR可评价心肌缺血及梗死情况,房间隔缺损 atrial septal defect, ASD,病理特征 二孔型（继发孔型）：常见 卵圆窝型、下腔型、上腔型、混
14、合型 一孔型（原发孔型）：缺损位于房间隔下部，属于部分性心内膜垫缺损,疾病诊断,血流动力学特点,正常时左房平均压右房平均压房缺时左右分流 肺动脉压一般正常或轻度升高，显著肺动脉高压少见，多发生于成人 重度肺动脉高压或右心衰时出现双向或反向分流青紫 血流动力学改变取决于缺损大小和两侧心房压力差,疾病诊断房间隔缺损,临床症状,症状： 活动后胸闷、气急、心悸 反复呼吸道感染或肺炎 紫绀（肺动脉高压时） 体征： 胸骨左缘23肋间级收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂 ECG： 电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞,疾病诊断房间隔缺损,线表现,肺充血 二尖瓣型心，右房、右室增大 肺动脉段突出，“肺门舞蹈” hil
15、ar dance 主动脉结缩小或正常 合并肺动脉高压时，肺动脉呈“残根征”,疾病诊断房间隔缺损,ASD，男，13岁，DR12470,继发孔房缺，女，6Y，缺损1.51.5cm，轻度肺充血，右室轻大。,继发孔房缺，男，13Y，缺损 0.81.5cm，右房右室大，重度肺充血。,ASD，女，11岁，DR14057,继发孔房缺，男，5Y，缺损2.52.0cm，右房大，右室中度大，中度肺充血。,继发孔房缺，男，6Y，缺损3.02.5cm，明显充血，右房室明显大。,原发孔房缺，女，6Y，缺损3.02.5cm，肺明显充血，右房室大，伴有二尖瓣脱垂。,继发孔房缺，男，6Y，缺损2.52.5cm，右房右室大，中
16、度肺充血。,疾病诊断房间隔缺损,ASD,ASD 诊断小结,典型X线表现为肺充血、右房、右室大、肺动脉段突出、主动脉结小 影像诊断方法的价值及选择： 平片：粗略估计分流量和肺动脉高压的程度 超声：可确定缺损及合并的畸形的类型、部位、和大小，确定分流方向 造影：有创 MRI：昂贵,常见左向右分流先心病的鉴别,法洛四联症 tetralogy of fallot, TOF,包括四种畸形: 右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction 室间隔缺损 high ventricular septal defect 主动脉骑跨 overriding aorta 右心室肥厚 right ventricle hypertrophy,疾病诊断,病理,右室流出道梗阻：随年龄加重，最重要 漏斗部狭窄 最多见 50% 漏斗部合并瓣膜狭窄 30% 瓣膜狭窄 10% VSD： 膜周部(嵴下型) 干下型(嵴上型) 漏斗部(肌内或穿嵴型) 主动脉骑跨：骑跨于左、右两心室上 80%合并卵圆孔未闭，合并ASD者为“五联症” 右位主动脉弓，30%,
