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1、社区获得性肺炎(CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,定 义,以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%,医院获得性肺炎 (HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期，而于入院48小时后在医院内 发生的肺炎。,以G 杆菌为主,定 义,严格地讲，CAP患儿是指未使用过抗生素，在院外获得的肺炎。,区分CAP及HAP的意义,肺炎的五个第一：在门诊患儿中、在呼吸道疾病中、 在住院所占床位中、在危重患儿中、在死亡病种中均占第一。 有利于病原学的判断 有利于抗生素的选择 有利于病情的轻重判断,最常见的病原体,肺炎链球菌最常见
2、非典型病原体 流感嗜血杆菌 金葡 溶血链球菌 G-杆菌 病毒（合胞、流感、副流感、腺、鼻、麻疹病毒）,非典型病原体感染在增加,支原体肺炎占儿童肺炎的10%20%，流行期间可达30%以上。 沙眼衣原体是6个月以内婴儿肺炎的主要病原，占3%5%。 与细菌的混合感染也在增多。 经验治疗方面： -内酰胺类+大环内酯类抗生素治疗重症CAP取得良效，考虑与此有关。,一、CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性罗音。 4.WBC10109L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸
3、润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。,肺炎的三大并发症,气胸 脓胸 脓气胸 在什么情况下想到可能出现并发症? 病情突然加重 好转后又加重,目前尚无儿童的CAP诊断标准，以上成人标准可供参考 儿童症状、体征较成人重 新生儿、小婴儿、营养不良者可不发热 肺部罗音多在哭后或深吸气时听到,院外使用抗生素的情况对判断病情及进一步选择抗生素是有帮助的,细菌性肺炎的特征(北京赵顺英 ),1 体温38.5度 2 呼吸增快,三凹征 两肺干湿罗音,几乎无喘鸣
4、音,若有应考虑病毒或MP感染或有基础疾病 肺实变征象 至少符合以下3条中的2条：白细胞增多，2岁以下WBC17109/L，N8.5109/L，2岁以上的WBC10109/L，N8.5109/L，血沉39mm/h，CRP20mg/L， 6 除外慢性支气管肺疾病或免疫抑制。,病毒性肺炎的特征（呼吸指南）,多见于婴幼儿 喘鸣常见,呼吸快 38.5摄氏度 三凹征, 肺过度充气征,25%的有肺不张 WBC大多不高,淋巴占增多,重症肺炎（中国实用儿科2005-12-749） 参照国内外的有关标准制定 发热，体温38.5，全身中毒症状重，或有超高热。 呼吸极度困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体症，X线有
5、大片阴影。 有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者。 并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹。 有多脏器功能障碍者。其5项标准中（1）、（2）项为基本条件，再加上（3）、（4）、（5）项中的任何一项即为重症肺炎。另外，肺炎患儿发热10天以上，同时伴进食差、精神不振者均列入。,金色葡萄球菌肺炎的特征 1. 中毒症状重，可休克（可早于X线出现） 2. 憋气 3. X线变化快 4. 迁移病灶 5. WBC可高可低，中性高,研究表明 1 20 X 109/L，无 其他感染灶，无呼吸症征，若拍X线片，25%为肺炎 2 3月，有发热，呼吸增快，若拍X线片， 45%为肺炎（敏感性）,前
6、降钙素及CRP对鉴别细菌、支原体与病毒感染有一定帮助,儿科的肺炎高危因素,儿童肺炎的高危因素：早产儿和低体重儿；出生时窒息和羊水吸入；营养不良、佝偻病、贫血；经常感冒或患肺炎；先心病或遗传代谢病；肿瘤、血液病；泌尿系统慢性疾病；使用免疫抑制剂等。 具备高危因素的肺炎也应按重症肺炎对待,五.CAP初始治疗后评价和处理 1.初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。 2.有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。 3.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。 4.如果症状改善显著，执行序贯治疗。,治疗无效的四种表现,病情（症
7、状、体征）持续恶化 胸片肺炎持续存在或扩展 一度好转，72小时后复又恶化 治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间,2.治疗失败的原因及对策： （1）药物未覆盖致病菌或细菌耐药，药物的用法是否合理（时间及浓度依赖型抗生素的问题） （2）特殊病原体感染：如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 （3）出现并发症（如脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 （4）非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病人仔细体检和进行有关检查，以便确诊。 （5）综合治疗是否到位。,CAP的疗程,
8、视病原、病情轻重、有无并发病而定 一般抗生素用至热退、主要症状体征明显好转后37天。 SP肺炎710天 流感嗜血杆菌14天 金葡28天 绿脓2128天 支原体、衣原体2128天 真菌12个月,非典型肺炎,赵玉岐,非典型性肺炎 （Atypical pneumonias）是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。,2003年发生的那场传染病的名称存在争议，现已经查明，这种病其实并不是医学上通常所说的“非典型肺炎”，而是“传染性冠状病毒肺炎”。,起初人们认为，致病原因是衣原体，直到2003年3月份才弄清其病原体是“冠状病毒”。我国广东医生根据其临床上有发烧、咳嗽
9、、肺部有阴影等肺炎共性特征，但与由肺炎链球菌等细菌引起的肺炎相比，症状不够典型，病原体尚未完全明确，而且有传染性强、使用抗菌药物治疗无效等特征，于1月22日首次使用“非典型肺炎”来命名它，简称ATP 。,世界卫生组织的意大利籍传染病专家卡洛厄巴尼（Carlo Urbani）根据当时已经掌握的情况将其命名为severe acute respiratory syndrome （简称SARS），3月15日世界卫生组织正式以此取代了ATP。,典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗菌素治疗有效。 非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多
10、由支原体、衣原体、病毒、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果没有典型肺炎那么明显，一些病毒性肺炎抗菌素治疗无效。,20世纪60年代，将当时发现的肺炎支原体作为非典型肺炎的主要病原体，但随后又发现了其他病原体，尤其是肺炎衣原体。目前认为，非典型肺炎的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌和立克次体（引起Q热肺炎），尤以前两者多见，几乎占每年成年人社区获得性肺炎住院患者的13,这些病原体大多为细胞内寄生，没有细胞壁，因此可渗入细胞内的广谱抗生素（主要是大环内酯类、喹诺酮类和四环素类抗生素，影响蛋白质和DNA合成的）对其治疗有效，而内酰胺类抗生素无效。而对于由病毒引起的非
11、典型肺炎，抗生素是无效的。,肺炎支原体肺炎,为胞外病原体 3岁呼吸道感染，儿童、成人为肺炎 潜伏期1421天 特征为逐渐加重的咳嗽， 症状、体征及X线不符 WBC大多不高，中性粒偏高 并发症：胸腔积液，肺气肿、ARDS，肺脓肿等,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布,可呈间质性肺炎改变,3-4周病灶可自行消散,3周后,MP肺炎的肺外表现（天津万莉雅）,皮肤表现：（1） Stevens-Johnson综合征。（2）其他皮疹 荨麻疹、水痘样疹、红斑。（3）雷诺现象 中枢损害（北儿3例MP肺炎合并脑梗死） 心脏损害 肌肉骨骼系统 胃肠道(陈金安：9例MP肺炎合并腹腔积液) 血液 两个以上肺外器官损害者预
12、后差,难治性MP肺炎（北京胡仪吉）,原因：诊治不及时 产生强烈的免疫应答 合并其他感染（EB病毒、细菌） 基础疾病 纤毛系统损害 耐药：2001年日本学者首先报道。目前报道红霉素对MP耐药率最高达80%，但大环内酯类抗生素的疗效逐年下降是不争的事实（中华儿科杂志2010-7-533）,难治性MP肺炎表现（北京赵顺英）,经正规治疗，仍高热、剧烈咳嗽、影响睡眠，持续10天以上 X线单或双肺大片影，胸腔积液，甚至坏死性肺炎 心、肝损害，ARDS等 炎性指标升高，CRP40mg/L，中性粒大于正常,肺炎支原体感染与哮喘中国实用儿科2009-8-648,反复感染支原体可刺激免疫细胞增殖最终引起气道高反应
13、性和慢性炎症-哮喘 大环内酯类抗生素治疗能够减轻哮喘症状、减少痰中嗜酸粒细胞数量及阳离子蛋白浓度、减低气道高反应性，改善肺功能。,难治性MP肺炎的后遗症（北京赵顺英）,支气管扩张 肺不张 闭塞性细支气管炎（BO） 单侧透明肺 肺间质纤维化,难治性MP肺炎的治疗,有效的联合应用抗生素（包括更昔洛韦） 激素（应用指征：中毒症状重、急性肺损伤、全身炎症反应综合症、胸腔积液、严重肺外并发症、支扩、肺不张等） 静丙（应用指征基本同上） 纤维支气管镜,2009-5-336中国实用儿科杂志,2008年日本学者：甲强龙冲击治疗对重症支原体肺炎有效。国内学者认为激素降温效果肯定，可在一定程度上减少后遗症。,严格
14、胞内寄生，人为唯一宿主 潜伏期数周 特征：双阶段疾病现象，先为咽部不适，声嘶，可发热；数天后转为以咳嗽为主的下呼吸道症状，咳嗽较顽固持续。,军团菌肺炎,革兰阴性杆菌，为胞内病原体 在非典型肺炎中最重 （1）持续高热，（2）咳嗽、胸痛，呼吸困难，（3）嗜睡，腹泻，肾衰，相对缓脉（4）低钠血症（5）-内酰胺类，氨基甙类抗生素无效,日本非典型肺炎的诊断标准,年龄60岁 没有或仅有轻微的基础疾病 顽固性咳嗽 胸部无明显的阳性体征 无痰或试验未发现病原体 WBC10X10/L 有4/6条，应考虑非典型肺炎，敏感性77%，特异性93%,有关资料,上海2008年支原体红霉素耐药率达80% 北京支原体肺炎占CAP的23% 混合感染中83%为支原体合并其他病原体-联合用药的重要性,目前对非典型病原体最好抗生素,大环内酯类-克拉霉素 呼吸喹诺酮环丙沙星左氧氟莫西沙星 四环素 多西霉素 红霉素、阿奇霉素先后应用或联用的依据。（红霉素细胞外浓度高，阿奇霉素细胞内浓度高）,谢谢,
