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1、第一部分：一般项目（请将内容填在 内） 儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业： 填表者： 1=父亲；2=母亲；3=其他人 填表日期： 第二部分：社会能力 请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定， 将所选答案、数字或字母写在 内。 请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量： A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
2、A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量： A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较多。 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量： A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ A、不知道；B、较低；C、一般；D、较高 请列出他/她有无干活或打零
3、工的情况（如送报、帮人照顾小孩等） 。 A、没有；B、有一项；C、有两项；D、有三项或三项以上。 与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？ A、不知道；B、较差；C、一般；D、较好。 他/她有几个好朋友？ A、无；B、一个；C、二至三个；D、四个及以上。 他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？ A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。 与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？ 与兄弟姐妹相比： 较差；差不多；较好。 与其他儿童相比： 较差；差不多；较好。 对父母的行为： 较差；差不多；较好。 自己工作和游戏： 较差；差不多；较好。当前学习成绩（对 6 岁以上儿童而言）： 未上学： 是
4、；否 阅读课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 写作课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 算术课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 拼音课： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 其它课（如历史、地理、常识、外语等）： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 他/她是否在特殊班级？ 不是。 是。 什么性质？ 他/她是否留级？ 没有。 留过。 几年级留级？ 留级理由： 他/她在学校里有无学习或其它问题（不
5、包括上面三个）？ 没有。 有问题。 问题内容： 问题如何开始？ 是否已经解决？ 第三部分：行为问题 请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的 内。 1=没有此表现；2=偶尔有此表现；3=明显或经常有此表现。1、 行为幼稚与其年龄不符。 2、 过敏性症状。 3、 喜欢争论。 4、 哮喘病。 5、 举动像异性。 6、 随地大便。 7、 喜欢吹牛或自夸。 8、 精神不能集中，注意力不能持久。 9、 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容 ） 。 10、 坐立不安活动过多。 11、 喜欢缠着大人或过分依赖。 12、 常说感到寂寞。 13、 糊里糊涂，如在云雾中。
6、14、 常常哭叫。15、 虐待动物。 16、 虐待、欺侮别人或吝啬。 17、 好做白日梦或呆想。 18、 故意伤害自己或企图自杀。 19、 需要别人经常注意自己。 20、 破坏自己的东西。 21、 破坏家里或其他儿童的东西。 22、 在家不听话。 23、 在校不听话。 24、 不肯好好吃饭。 25、 不与其他儿童相处。 26、 有不良行为后不感到内疚。 27、 易嫉妒。 28、 吃喝不能作为食物的东西。 29、 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容 ） 。 30、 怕上学。 31、 怕自己想坏念头或做坏事。 32、 觉得自己必须十全十美。 33、 觉得或抱怨没有人喜欢自己。 34、
7、 觉得别人存心捉弄自己。 35、 觉得自己无用或有自卑感。 36、 身体经常弄伤，容易出事故。 37、 经常打架。 38、 常被人戏弄。 39、 爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容 ） 。 40、 听到一些实际上没有的声音，幻听。 41、 冲动或行为粗鲁。 42、 喜欢孤独。 43、 撤谎或欺骗。 44、 咬指甲。 45、 神经过敏，容易激动或紧张。 46、 动作紧张或带有抽动性（说明内容 ） 。 47、 做恶梦。 48、 不被其他儿童喜欢。 49、 便秘。 50、 过度恐惧或担心。 51、 感到头晕。 52、 过分内疚。 53、 吃得过多。 54、 过分疲劳。 55、 身体过重。 56、 找不
8、出原因的躯体症状： 疼痛 头痛 恶心想吐 眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病） 发疹或其它皮肤病 腹部疼痛或绞痛 呕吐 其它（说明内容 ） 57、 对别人身体进行攻击。 58、 挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容 ） 。 59、 公开玩弄自己的生殖器。 60、 过多地玩弄自己的生殖器。 61、 功课差。 62、 动作不灵活。 63、 喜欢和年龄较大的儿童在一起。 64、 喜欢和年龄较小的儿童在一起。 65、 不肯听话。 66、 不断重复某些动作，强迫行为（说明内容 ） 。 67、 离家出走。 68、 经常尖叫。 69、 守口如瓶，有事不说出来。 70、 看到某些实际上没有的东西（说明内容 ）
9、 。 71、 感到不自然或容易发窘。 72、 玩火（包括火柴、打火机等） 。 73、 性方面的问题（说明内容 ） 。 74、 夸耀自己或胡闹。 75、 害羞或胆小。 76、 比大多数孩子睡得少。 77、 比大多数孩子睡得多（说明多多少 ，不包括赖床） 。 78、 玩弄粪便。 79、 言语问题（说明内容 ，如口齿不清） 。 80、 茫然凝视。 81、 在家偷东西。 82、 在外偷东西。 83、 收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好） 。 84、 怪异行为（说明内容 ，不包括其他已提到的） 。 85、 怪异想法（说明内容 ，不包括其他已提到的） 。 86、 固执，绷着脸或容易激怒。 87、 情绪
10、突然变化。 88、 常常生气。 89、 多疑。 90、 咒骂或讲粗话。 91、 声言要自杀。 92、 说梦话或有梦游（说明内容 ） 。 93、 话太多。 94、 常戏弄他人。95、 乱发脾气或脾气暴躁。 96、 对性的问题想得太多。 97、 威胁他人。 98、 吮吸大拇指。 99、 过分要求整齐清洁。 100、 睡眠不好（说明内容 ） 。 101、 逃学。 102、 不够活跃，动作迟钝或精力不足。 103、 闷闷不乐，悲伤或抑郁。 104、 说话声音特别大。 105、 喝酒或使用成瘾药（说明内容 ） 。 106、 损坏公物。 107、 白天遗尿。 108、 夜间遗尿。 109、 爱哭诉。 110、 希望成为异性。 111、 孤独，不合群。 112、 忧虑重重。 113、 请写他/她存在的但上面未提及的其它问题：
