麻醉医师定期执业能力评价表

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1顺庆区第一人民医院顺庆区第一人民医院麻醉医师能力定期评价表麻醉医师能力定期评价表姓姓 名名性性 别别专业技术职务及时间专业技术职务及时间医师资格证书号码医师资格证书号码医师执业证书号码医师执业证书号码本次评价医师执业类别执业开始时间:本次评价医师执业类别执业开始时间: 年年 月月执业注册所在医疗机构名称:执业注册所在医疗机构名称:医医 师师 基基 本本 信信 息息医师所属分级级别:医师所属分级级别:评价周期:评价周期: 年年 月至月至 年年 月月评价完成时间评价完成时间 : 年年 月月 日日评评 价价 信信 息息评价机构名称:评价机构名称:评评 价价 意意 见见工工 作作 成成 绩绩完成工作数量完成工作数量 合格合格 不合格不合格 完成工作质量完成工作质量 合格合格 不合格不合格 其他其他 评价小组:评价小组:年年 月月 日日注:麻醉医师再授权或申请高一级别麻醉权限时,填写注:麻醉医师再授权或申请高一级别麻醉权限时,填写麻醉资质申请书麻醉资质申请书评评 价价 意意 见见职职 业业 道道 德德评价小组评价小组年年 月月 日日评评 价价 结结 果果对工作成绩和职业道德的复核意见:对工作成绩和职业道德的复核意见: 同意同意 不同意不同意评价结论评价结论 : 合格合格 不合格不合格医务科(公章)医务科(公章)年年 月月 日日

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