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1、规范与内涵,浅谈病历书写 戴林,病案的概念及其功能作用,1.,病案的概念及其功能作用,1.,概念,病案与病历 1953年卫生部统称“诊籍、医案、病历”为病案 指已完成医疗活动的医疗记录 指在医疗活动过程中的医疗记录 Medical records & health records 20世纪90年代 家庭医师、社区医疗体系 医改、个人健康档案 关于县级公立医院综合改革试点意见的通知201206，311 关于推进县级公立医院综合改革的意见201404，700,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（一1） 叙事：Who、wha
2、t、why、where、how 完整性 及时性 准确性 一致性,规范,内涵,病案的功能和作用,备忘 备考 守信 凭证,医疗作用 临床研究与临床流行病学研究作用 教学作用 医院管理作用 医疗付款作用（项目付费混合支付方式） 医疗纠纷和医疗法律证据作用 医疗统计作用 历史作用,北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历,这是1例同时出现多种合并症的糖尿病患者。 患者为41岁男性商人，于1923年7月16日入院，9月13日出院 出院时诊断为“糖尿病、右足穿通性溃疡、左拇指溃疡、正中静脉急性静脉炎、足坏疽、足底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓炎”。住院期间先后接受了拇指指骨脓肿切开引流术、拇指切除
3、术、足趾切除术（图1）。,医患纠纷现状及病因,现状： 2013年全国医疗卫生机构的诊疗量为73亿人次，医疗纠纷7万件左右。（国家卫计委主任李斌） 自2002年9月医疗事故处理条例实施以来，中国医疗纠纷发生率高达22.9%。（中国医院协会） 四大病因： 公立医院过度市场化 人性化关爱不够，医疗投诉应对不力 大病小病都跑大医院，加剧资源紧张 患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报）,“病历”成医患纠纷焦点,近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端 山西汾阳医院修改患者病历高达183处 吉林通化13岁少女死在医院病历被修改19处 法律并没有禁止病历的修改 上级医生有修改下级医生病历的权力 但对于医院
4、因发生纠纷等原因，后期恶意篡改已完成病历，则是法律明令禁止的,第三方模式 由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子病历进行统一管理维护，“在诊疗完成后各医院要将病历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直接到第三方机构提取” CA（Certificate Authority）认证模式 中华人民共和国电子签名法 2005 国家认可的CA 认证机构：过程、结果 电子病历的真实性、安全性、合法性,病案在法律中的作用,病案是医疗活动真实的历史记载 法定的医学文件 具有法律效力的材料 各项法律诉讼中的书证 保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯 保障医疗信息的质量 患者和家属具有依法提供可靠
5、信息的义务,医疗机构管理条例 1994.9.1 医疗机构管理条例实施细则1994.9.1 中华人民共和国执业医师法1999.5.1 医疗事故处理条例2002.9.1 病历书写基本规范2010.3.1 中华人民共和国侵权责任法2010.7.1 医疗机构病历管理规定（2013年版）2014.1.1,病案的概念及其功能作用,1.,病历书写：高度的责任心+一丝不苟的作风,各司其职，各负其责 实习医师：住院总病史等 住院医师：入院记录、病程记录等 主治医师： 监督、管理 及时、规范 修改、补充 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（一7）,病历书写：“三基”“三严”的重要体现,医生服务的对
6、象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医学生要从严。 掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的要求、严密的程序和严谨的态度。 “三基”结合“三严”贯彻到我国医学教育整个教与学的过程中，是我国医学终身教育的优良传统 。,病历书写：临床重要的基本功之一,采集和书写病史 体格检查和辅助检查 培养临床思维能力,病历书写：常犯的错误,语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平 不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反 不全面，不严谨，不注意细节 没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考 重点、特点不突出，缺乏归纳提炼,病历书写：注重逻辑思维和文字功底,住院医师在患者诊治过程中应提高
7、主动性，参与医疗组对患者的诊疗决策 这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。 主治医师应多为住院医师创造和提供机会 住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床思维能力。 重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事,病案的概念及其功能作用,1.,住院病历质量评定标准2009版,住院病历质量评定标准2013版,新老版本住院病历质量评定标准对照,住院病历质量评定分级,分级： 每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同为甲级病历 扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历 扣分31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历） 18项重
8、度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历） 删除“各项标准分扣完为止，不进行倒扣分” 增加“1/处、1/项、2/次”等,常见缺陷：48/80 9/18,Dont Copy-and-Paste Yourself Into Big Trouble,90%的医生在电子病历中使用复制粘贴功能 20%78%的医生记录是复制的文本 美国健康信息管理协会201309 医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使用规定 医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的十大原则,慎重使用“复制转发”功能，审计员能敏锐察觉到复制的文档。 从笔记中删除无关
9、的信息。 未明确确定原作者时，不要复制另一个医疗服务提供者的信息。 为住院医生/同事/中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。 验证所有文档和规定。 不要将签名复制到另一个记录中。 不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。 不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。 不要再次输入以前的记录数据。 永远记住一旦签名就应对内容负责。,严格的时限要求,住院记录：24小时 首次病程：8小时 首次查房：48小时 副主任首次查房：72小时 转出记录：转出前 转入记录：24小时 抢救记录：抢救后6小时 有创操作记录：即刻 手术记录：术后
10、24小时 术后病程：术后即时 阶段小结：住院满月当日 出院记录：出院24小时内 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为,本科疾病在前，他科疾病在后 主要疾病在前，次要疾病在后 原发疾病在前，继发疾病在后 急性疾病在前，慢性疾病在后 后遗症在前，原手术或疾病在后 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 花费医疗时间多的在前，少的在后,疾病分类与代码表与临床诊断的区别,部位详细准确 第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 固有的传统写法 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 合并情况一般分别列出 胆结石 胆囊炎,疾病分类与代码表与临床诊断的区别,聚类 腰椎结核 合并
11、一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎 肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌,如何实施疾病分类与代码,把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称 把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照 分类与命名有一定相关，但相互不能替代,如何实施疾病分类与代码,规范性要求,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或
12、加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,规范性要求,修正诊断：上级医师红笔，中线左侧，日期签名 以症状待诊的诊断 初步诊断、入院诊断不完善或不符合 包含入院时遗漏的补充诊断 不宜在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首
13、页 住院过程中增加新诊断 转入科室对转出科原诊断的修正,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等
14、。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等作出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。,首次病程记录,病程记录,内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况 对现病史或其他方面的补充资料 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后诊疗计
15、划 检查检验结果及分析判断，诊疗操作情况，特殊治疗效果及反应，重要医嘱更改及事由 他科会诊意见及执行情况 患方反映及要求，医患沟通谈话要点 住院时间长的，每月作阶段小结 抢救病历的抢救记录 输血记录,病程记录,内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 有创诊疗操作记录 疑难、术前、死亡病例讨论记录 其他各项记录：上级医师查房记录、术前小结、手术记录、术后记录、交接班记录、会诊记录、转科记录等 法定传染病的疫情报告情况 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式 活体器官移植临床应用管理文书按专门
16、的规定进行,病程记录,内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 临床路径管理记录 首次病程记录：对诊断明确，没有严重合并症，能够按规定流程完成诊疗项目的患者写明入临床路径 签署临床路径知情同意书 退出临床路径：严重并发症、患者拒绝、诊断问题、其他 临床路径的变异：记录变异情况、与个案管理员分析变异原因并制定处理措施，提出解决或修正变异的方法 实施情况填写在首页 医疗机构检验检查结果互认记录 病情评估记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,
