急腹症医学讲座

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1、中医外科学多媒体课件,河南中医学院第二临床医学院 河南省中医院,制作：李恒喜,急腹症,西医病理,炎症 穿孔 出血 梗阻 机能障碍,中医病因病机,正盛邪轻 正盛邪实 邪去正复，正虚邪恋，正虚邪陷,急性阑尾炎,（一）病因：三种学说 1。阑尾管腔梗阻学说 2。细菌感染学说 3。神经反射学说,病理类型,急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽或穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,临床表现与检查,临床表现 1。转移性右下腹痛 2。胃肠道症状 3。全身症状：头痛、头晕、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等，少数坏疽型阑尾炎或导致门静脉炎时可有寒战高热。,临床表现与检查,体征 1。压痛：右下腹，麦氏点为著 2。反跳痛 3。腹

2、肌紧张 4。右下腹包块：如阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及触痛性包块,临床表现与检查,检查：有助于定性、定位诊断 1。结肠充气试验 2。腰大肌试验；提示后位阑尾 3。闭孔内肌试验：提示盆位阑尾 4。直肠指诊：阳性提示阑尾位置较低。 5。经穴触诊：阑尾穴可有压痛，右侧明显。,诊断,根据右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的特点，可作出诊断,鉴别诊断,1。胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛并迅即波及全腹。腹膜剌激征明显，肝浊音界消失，可出现休克，X线检查膈下有游离气体 2。急性胃肠炎；有饮食不洁史，肠鸣音亢进，无腹膜剌激征，大便有脓细胞或未消化食物。,鉴别诊断,3。急性肠系膜淋巴结炎：腹

3、痛常与上呼吸道感染并发，早期即可有高热、白细胞计数增高，但腹痛、压痛相对而言较轻且较广泛，在肠系膜 区域有时可触及肿大淋巴结。 4。右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎：常有右侧胸痛和呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点，胸部X线检查有意义,鉴别诊断,5。急性胆囊炎胆石症：右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜剌激征以右上腹为甚，默菲氏征阳性。 6。右侧输尿管结石：突然发生剧烈绞痛，向会阴部和大腿内侧放射，腹部体征不明显，有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛，一般不发热，X线拍片，B超检查助诊。 7。宫外孕破裂：有停经史，有急性失血和下腹部疼痛，妇检阴道内有血液，阴道后穹隆穿剌有血。,

4、西医治疗,抗生素治疗 尽早手术，尤其是老年人、小儿妊娠期阑尾炎。,中医辩证论治,瘀滞证-行气活血，通腑泻热-大黄牡丹皮汤合红藤煎剂加减 湿热证-通腑泻热，利湿解毒-大黄牡丹皮汤合红藤煎剂加败酱草、蛇舌草、蒲公英 热毒证-通腑排毒，养阴清热-大黄牡丹皮汤合透脓散加减。,中医外科学多媒体课件,河南中医学院第二临床医学院 河南省中医院,制作：李恒喜,肠梗阻,概念,肠梗阻 基本知识 概念：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道为肠梗阻。,分类,从病因上分： 机械性肠梗阻：最常见。是由于各种原因引起肠腔狭小使肠内容物通过障碍。可因（1）肠腔堵塞（2）肠壁受压（3）肠壁病变引起。 动力性肠梗阻：肠蠕动丧失或肠

5、管痉挛致肠内容物不能运行，但无器质性的肠腔狭窄。如急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗 阻少见，可见于肠道功能紊乱或慢性铅中毒引起的肠痉挛。血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。,分类,从有无肠壁血运障碍上分： 单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍者。可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。从,分类,根据梗阻的部位分为 1高位性梗阻（空肠上段） 2低位性梗阻（回肠末段和结肠）,分类,根据梗阻的程度分为： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 此外，还有病

6、情的发展快慢分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。如果肠袢两端完全阻塞如肠扭转、结肠肿瘤等，称为闭袢性肠梗阻。,西医病因病理,局部病理生理改变 肠蠕动变化 ：机械性肠梗 阻表现 为梗阻上段的蠕动性增强，麻痹性则减弱或消失 肠腔膨胀、积液积气 肠壁充血水肿、通透性增强 肠壁坏死穿孔,西医病因病理,全身病理生理改变 体液丧失，可迅速导致脱水、血容量减少和血液浓缩，甚至于休克。 电解质紊乱和酸碱平衡失调 感染和中毒,临床表现和检查,症状 腹痛：单纯性机械性梗阻呈阵发性剧烈腹痛；绞窄性多为剧烈的持续性腹痛阵发性加剧；麻痹性多为持续性胀痛 腹胀 呕吐 停止排便排气,临床表现和检查,体征 1。全身情况 ：早期无明显

7、变化；晚期出现脱水；绞窄性出现休克。 2。腹部体征：腹部膨胀，压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜剌激征，可见肠型、蠕动波，肠胀气时叩诊呈鼓音，绞窄梗阻腹腔内有渗液叩诊有移动性浊音，肠鸣音亢进，麻痹性梗阻减弱或消失。,临床表现和检查,体征 3。直肠指诊：直肠肿瘤引起的梗阻，可触及直肠内肿物；肠套叠、绞窄性肠梗阻，指套上查染有血迹。,实验室和其他检查,1。实验室检查；严重失水，血液浓缩，血红蛋白和红细胞压积升高，肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞总数和中性粒细胞升高。钾、钠、氯及二氧化碳结合力、血气分析等测定可判断电解质、酸碱失衡情况 2。X线检查：腹平片可有肠管扩张、胀气和阶梯状液气平面等。钡剂灌肠，用于肠套叠、

8、结肠扭转和肿瘤,诊断与鉴别诊断,诊断 1。典型的痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，全身脱水，结合腹部X线检查，可明确诊断。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1。机械性与动力性肠梗阻的鉴别：机械性早期腹胀不明显；麻痹性则腹胀显著，多无阵发性腹部绞痛，肠鸣音减弱或消失，X线检查示大、小肠全部均匀胀气,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 2。单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别： 当有下列表现时应考虑绞窄性梗阻 （1）腹痛发生急骤、剧烈、持续性并阵发性加重。 （2）呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性或肛门排出血性液体，或腹腔穿出血性液体（见血）,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 （3）早期出现脉率快、体温高、白细

9、胞高，甚至于出现休克。 （4）腹膜 剌激征明显且固定，肠鸣音由亢进变减弱，甚至于消失。 （5）腹胀不对称，有局部隆起或可触及孤立胀大的肠襻。 （6）X线检查：可见孤立胀大的肠襻，位置固定。 （7）经积极非手术治疗后症状体征无改善,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 3。高位肠梗阻与低位肠梗阻的鉴别：高位梗阻呕吐出现早而频繁腹胀不明显；低位梗阻腹胀明显，呕吐出现晚且次数少，可吐出粪样物。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 4。完全性肠梗阻与不完全肠梗阻的鉴别：完全性肠梗阻呕吐频繁；不完全肠梗阻呕吐、腹胀都较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 5。肠梗阻病因的鉴别：新生儿肠道先天性畸形多见；2

10、岁以下肠套叠多见；3岁以上儿童蛔虫团堵塞多见；老年人肿瘤与粪块堵塞多见。最为常见的是粘连性肠梗阻,西医治疗,（一）非手术治疗 1。适应症。 （1）单纯性粘连性肠梗阻 （2）动力性肠梗阻 （3）蛔虫团、粪便或食物团堵塞所致的肠梗阻 （4）肠结核等炎症引起的肠梗阻,西医治疗,（一）非手术治疗 2。方法。 （1）禁食与胃肠减压 （2）纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱 （3）防治感染 与毒血症 （4）灌肠疗法 （5）颠簸疗法 （6）其他；穴位注射、手法复位，腹部推拿按摩等。,西医治疗,（二）手术治疗 1。适应症。 （1）绞窄性肠梗阻 （2）有腹膜剌激征或有弥漫性腹膜 炎征象的各型肠梗阻 （3）应用非手术疗

11、法经68小时观察，病情不见好转。 （4）肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻,西医治疗,（二）手术治疗 2。方法 （1）解除梗阻原因 （2）切除病变肠管行肠吻合术 （3）短路手术（姑息手术）。 （4）肠造口术或肠外置术,中医辨证论治,气滞血瘀行气活血，通腑攻下-桃仁承气汤加减 肠腑热结-活血清热，通里攻下-复方大承气汤加减 肠腑寒凝-温中散寒，通里攻下-温脾汤加减 水结湿阻-理气通下，攻逐水饮-甘遂通结汤加减 虫积阻滞-消导积滞，驱蛔杀虫-驱蛔承气汤加减,中医外科学多媒体课件,河南中医学院第二临床医学院 河南省中医院,制作：李恒喜,胆道感染与胆石症,中医外科学多媒体课件,河南

12、中医学院第二临床医学院 河南省中医院,制作：李恒喜,急性胆道感染,病因,梗阻因素 感染因素 血管因素 结石因素,西医病理,1。急性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎,西医病理,1。急性胆管炎 急性单纯性胆管炎 急性化脓性胆管炎 急性重型胆囊炎,临床表现与检查,1。急性胆囊炎：突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作，疼痛常放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、厌食，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲氏征阳性。,临床表现与检查,2。急性梗阻性化脓性胆管炎：发病急，进展快，除有一般胆道感染夏科氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），还可出现休克，中

13、枢N系统受抑制的表现，即雷诺五联征,西医治疗,1。一般治疗 （1）禁食 （2）联合使用足量有效的广谱抗生素 （3）输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡 （4）全身支持疗法 （5）使用维生素K，解痉止痛药、降温、吸氧等对症处理,西医治疗,1。手术治疗 急诊手术适用于： （1）发病在4872小时以内； （2）经非手术治疗无效，且病情恶化者； （3）怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎等并发症者。 手术方法包括：胆囊造口术，胆囊切除术、胆总管探查、T型管引流术,西医治疗,3。非手术方法置管引流： （1）胆囊穿剌置管术 （2）经皮肝穿剌胆道置管引流术 （3）经内镜鼻胆管引流术

14、,中医辨证论治,1。蕴热证（肝胆蕴热）-疏肝清热通下利胆-金铃子散合大柴胡汤加减 2。湿热证（肝胆湿热）-清胆利湿，通气通腑-茵陈蒿汤合大柴胡汤加减 3。热毒证（肝胆脓毒） -泻火解毒，通腑救逆-黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减,中医外科学多媒体课件,河南中医学院第二临床医学院 河南省中医院,制作：李恒喜,胆石症,临床表现与检查,1。胆囊结石：阵发性绞痛，可向右肩胛部放射，常伴有恶心、呕吐。高脂肪餐、暴饮暴食、过度劳累可诱发胆绞痛。右上腹部有程度不同的压痛,临床表现与检查,2。肝外胆管结石：发作期限间可表现为夏科氏三联征。（腹痛、寒战高热、黄疸）,临床表现与检查,3。肝内胆管结石：急性发作期肝区疼痛，

15、寒战发热，可有轻度黄疸，肝脏不对称增大，肝区有叩击痛。 不发作期，症状不典型，上腹隐痛，恶心、嗳气泛酸、食欲不振，也可无任何症状。,西医治疗,排石、溶石、碎石、取石、开放手术。 1。排石疗法： 适应症： （1）结石小于1CM，胆管下端无狭窄； （2）胆管和肝管多发性小结石； （3）手术后胆管残余结石； （4）较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。,西医治疗,2。溶石疗法：鹅去氧胆酸，熊去氧胆酸 3。碎石疗法：适应症： 4。取石疗法：（1）结石小于1CM，胆管下端无狭窄； 5。手术：胆囊切除、胆总管切开取石，T型管引流术及胆肠内引流术、肝叶切除术等,中医辨证论治,1。蕴热证（肝胆蕴热）-疏肝清热通

16、下利胆-金铃子散合大柴胡汤加减 2。湿热证（肝胆湿热）-清胆利湿，通气通腑-茵陈蒿汤合大柴胡汤加减 3。热毒证（肝胆脓毒）-泻火解毒，通腑救逆-黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减,中医外科学多媒体课件,制作：李恒喜,急性胰腺炎,西医病理,1。急性水肿性胰腺炎 2。急性出血坏死性胰腺炎,临床表现与检查,主要症状（腹痛、腹胀、恶心、呕吐） 1。腹痛：腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏听偏信重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛 2。腹胀 3。恶心、呕吐,临床表现和检查,主要体征(发热、黄疸、腹膜炎；休克、搐搦、有瘀斑，呼吸窘迫器官衰。） 1。发热：初期多呈中度发热，胰腺坏死伴感染时，为高热 2。黄疸：少数病例 3。腹膜炎体征 4。休克 5。皮肤瘀斑：脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。 6。手足搐搦 7。呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。,实验室和其他检查,1。胰酶测定；血清、尿淀粉酶，血清是大于500U/dl，24小时达高峰。 2。血清脂肪酶 3。腹部B超 4。增强CT扫描 5。MRI,