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1、风险因素分析,人身保险核保与核赔.第四章,寿险核保因素（一）,年龄 性别 体格 健康状况 药物、毒品滥用 家族史,1、寿险核保因素年龄,年龄与死亡率之间的关系年龄是影响人类死亡率的首要因素，也是最重要的因素。对年龄的准确判断，是人身保险中决定是否承保及适用何种费率的重要环节，尤其对寿险更为重要。（生命表）,1、寿险核保因素年龄,未成年人的投保 已成年的被保险人一般被分成三类： 15-40，年轻人（收入与保险需求之间关系）40-60，中年人（投保动机 ）60以上，老年人,1、寿险核保因素年龄,人寿保险对投保年龄加以限制的原因： 1、投保年龄过高的被保险人身体状况较差，死亡率较高，风险过大。 2、
2、收入来源减少，而此时投保费率相当高，保费交纳成为问题。 3、多数由子女供养，成为家庭的经济支出对象。,1、寿险核保因素年龄,在医学上，年龄对于判断疾病的发生率、病种及预后有一定的价值：儿童多发病：佝偻病、先天性疾病、麻疹、白喉等急性传染病，预后较好。中老年多发病：高血压、冠心病、肝病、肺部疾患等慢性病，疾病预后不理想。,1、寿险核保因素年龄,意外伤害保险与年龄的关系不及于职业的关系重要但并不是没有：在因意外伤害住院的人员中，男性15-19岁组最高，30-34岁最低，35岁以上随年龄递增，女性则随年龄缓慢上升。,寿险核保因素性别,死亡率：男大于女（女性妊娠期除外） 重大疾病患病率：男大于女 意外
3、发生率：男大于女（3：1） 某些疾病的患病率各有不同 寿险的需求性方面两性也不相同。,寿险核保因素体格,体格就是体型，通过身高和体重两个指标综合体现。 体重指数 肥胖症与体重过轻 青少年体格,寿险核保因素体格,肥胖者与正常体重者死亡率比较100%,寿险核保因素现症及既往症,现症患者要延期承保 慢性疾病患者可按次标准体承保,寿险核保因素药物/毒品滥用,可能被滥用的药物：麻醉剂致幻觉药物兴奋剂镇静剂,某些药物和毒品无严格的区分，在治疗疾病时就 是药物，用于非疾病使用时就是毒品。,寿险核保因素药物/毒品滥用,药物毒品滥用的原因： 1、身体需要，如镇痛剂 2、精神需要，如吸毒 3、迫于压力，如运动员使
4、用兴奋剂 4、顽固性失眠，安定 5、长期口服避孕药 6、长期用于治病的药物的副作用,寿险核保因素药物/毒品滥用,药物毒品滥用问卷： 1被保险人姓名 身份证号2您以前或现在使用的是何种药品?您自己是否意识到属于非正常使用药品?何时开始使用?使用了多长时间?何种原因使您对此药品产生依赖性?是医疗原因还是非医疗原因? 3现在身体有何不适、症状?做过检查吗?在使用期间有无不良行为发生? 4以前是否曾戒断过?有没有戒断?若没有戒断，何时又重新使用?戒断的方法措施如何? 5将来是否还要做戒断措施，大概何时?,寿险核保因素家族史,寿命：基因与自然因素 疾病：提醒核保人员对某些疾病的诊断被保险人已出现遗传疾病
5、时要合理加点家族背景家庭习惯,寿险核保因素（二）,职业 驾驶 出国旅游 国外居留 军人 特殊爱好 移民和外国人,疾病 、交通事故、社会稳定、自然状况、人体极限,战争除外、限制保额,特殊运动、饮食和烟酒嗜好,不了解其背景资料、病史、来我国目的及道德信誉、是否会回国、语言不易沟通,寿险核保因素（二）职业,职业危险等级及人身意外伤害保险费率表,寿险核保因素（二）职业,较多罹患职业病的行业： 1、煤业：尘肺病及相关疾病 2、酿酒业：慢性肝炎，体重增加，高血压 3、采矿业：呼吸系统疾病 4、核能工作者和光操作员：放射性疾病 5、低气压工作环境：高山病和航空病,寿险核保因素（二）驾驶,驾驶风险产生于客观原
6、因和主观原因 客观：路况、天气、车辆多少、车辆性能等 主观：驾驶技术、性格、饮酒和药物、年龄、疾病等,人身保险核保时往往从驾驶能力、车辆型号、 驾驶区域等方面考核风险,寿险核保因素（二）驾驶,被保险人驾驶能力加费标准（+/1000元）：,驾龄、驾程、驾时,核保与基因,基因是遗传的基本单位。人类大约有10万个基因，它们组成不同的染色体。我们从父亲和母亲那里分别继承了23对染色体。 基因大体可以分为两大类，遗产性的（来自父母）和后天性的（因年龄或环境引起的变异导致的）。大多数疾病源于遗传性和后天性基因异常的综合影响。例如冠心病、糖尿病、癌症等，核保师对此特别感兴趣。,核保与基因公众的担心,知道自己
7、携带致病基因的被保险人担心保单被取消或保费被提高。 准投保人担心接受基因测试，得不到保障。 人们担心遗传信息的隐私问题对其家庭成员造成影响。,公众认为保险公司在对某些或所有人寿和健康保险 进行核保时， 不应考虑遗传信息，即社会不可接受。,核保与基因公众的担心,1998年佐治亚州立大学的一个研讨会上，林肯国民再保险公司的首席核保师引用 一篇文章说明基因在以下方面与其它医疗信息不同： 1、个人性有什么能比DNA更具个人性的？ 2、预测性基因测试能告诉健康人有关潜在风险的信息。 3、影响力基因测试信息有力量改变一个人的生活、计划和行为。,核保与基因公众的担心,4、隐私性如何以及向谁保守基因信息的秘密
8、是一个不确定的问题。谁有权获得信息？雇主？未来的婚姻伴侣？保险公司？ 5、家族敏感性信息不仅影响被测试者本人，而且影响他的家庭成员。 6、持久性除非基因治疗改变一个人的染色体，否则基因测试结果将是持久性的。 7、偏见性即使是潜在疾病的一点蛛丝马迹，也可能造成歧视和不良烙印。,核保与基因保险公司反应,反对限制它们使用遗传信息，它们特别提到，保险公司在核保中使用遗传信息已经有很长历史了。例如保险公司要求被保险人测试血液以发现有无可能带有遗传成分的疾病。 基因的使用与已经使用的与核保有关的每一科学创新的结果并无二致。对于相关信息了解越多，必然会使分类越精确。,核保与基因目前的情况,作为公共物品的医疗
9、费用保险被认为是“生命、自由及追求幸福”权力的延伸，而且公民拥有更加健康的身体，则社会作为整体可从中受益。 如果社会认可获得充分医疗保健的权力，它就必须同样支持位医疗保健进行融资的权力。任何严重干预这一权力的事情，包括因基因测试被拒保，与公共物品的性质都是不相符的。这一理论提供了在医疗费用保险方面禁止使用基因测试的理论基础。,核保与基因目前的情况,以上理论不适用于寿险及伤残收入保险 1、社会保障已经为大部分公民提供了基本水平的伤残收入给付；不应被视作公共物品。 2、寿险及伤残收入保险与医疗保险的逆选择有差异,核保与基因目前的情况,1、医保一般以团体方式签发，寿险及伤残险以 个人方式签发，逆选择
10、的机会不同。 2、即使逆选择发生了，医保可以以组群为基础提高费率，而后者不可。 3、医保通常以补偿为基础，因此在医保下想获得比经济损失更多的给付要难得多。 4、医保被视作一种必需品，而后者不是，对产品的购买越具有任意性，就越容易产生逆向选择问题。 5、前者比后者的有先期长，逆向选择的影响更长。,核保与基因展望,目前尚无任何保险公司要求进行基因测试，有一个原因是费用昂贵且难于解释。一般认为只要保险公司寻求超过对手的竞争优势，就可能会发起。 保险公司在两类测试之间划了一条明显的界限，一类是保险公司发起的测试，另一类是已经进行过且被试者已知结果的测试。保险公司担心的是准被保险人拥有基因测试信息而保险
11、公司没有。信息不对称必然导致逆向选择。,问题思考：,1、如果在商业、自愿的人寿与健康保险市场上没有核保的话，可能出现什么不利结果？社会从核保中如何获得好处？ 2、在美国精算学院发布的有关核保的风险分类原则说明中，他们认为一个风险分类体系应当寻求（1）保护保险公司的财务稳健（2）公平（3）有适当的经济激励，从而鼓励推广保险供给。在实践中保险公司是如何在这些目标之间进行权衡的？,问题思考：,3、从核保角度看，有哪些主要因素影响生命风险？技术进步如何改变这些因素在核保中的重要性和使用？,病毒性肝炎,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。
12、临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。 我国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位，仅慢性乙型肝炎病毒感染者就达1.2亿。慢性乙型肝炎病程迁延，如得不到及时的治疗，将会发展为肝硬化甚至肝癌，严重危害人类健康。只有采取以切断传播途径为主的综合防治措施，做好易感人群的保护，才能减少疾病发生。,乙肝的预防,一.乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的应用 二.切断传播途径重点在于防止通过血液和体液传播。措施为：注射器、针头、针炙针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min；预防接种或注射药物要1人1针1筒，使用1次性注射器；严格筛选和管理供血员，采用敏感的检测方法；严格掌握输血和血制品指征；食具、洗漱刮面用具专用；接触患者后用肥皂和流水洗手；HBsAg携带者不能从事饮食行业、食品加工、自来水管理及托幼机构工作。,
