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1、外外 科科 护护 理理 病病 历历病人：病人：*科室：心外科科室：心外科 病史介绍：病史介绍：*，女，30 岁，主诉“胸闷气促一年，加重伴心悸三个月” ，患者一年前始活动后出现胸闷气促，休息后能缓解伴有心慌不适，无咳嗽，咳痰，无恶心，呕吐，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，平素无口唇发绀，无蹲踞史，生长发育与同龄人相仿，易患感冒。于今年九月份胸闷气促加重伴心悸于外院就诊，查心电图提示有房增大，查心脏彩超提示先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压，口服将高压药物治疗，未见明显好转，遂转来我院，起病以来，患者精神欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显改变，既往否认高血压、冠心病等慢性病史，无乙肝、
2、结核等传染病，无过敏史体格检查：体格检查： T:36.5 P90 次/分 R20 次/分 BP 119 /75mmHg心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，听诊胸骨左缘 2,3 肋间可闻及收缩期吹风样杂音。心电图提示右心肥厚，X 线表现右心室，心房增大，肺纹理增多，肺动脉段突出。住院简介：住院简介：患者于 12 月 29 日入院，于 2014 年 1 月 2 日在全麻下体外循环下行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，术毕转入心外 ICU,带入心包胸骨后引流管、尿管、右颈静脉输液管道、动脉有创血压，给予机械通气，管道固定良好引流通畅，胸部正中伤口敷料干洁，给予多巴胺、肾上
3、腺素，钾泵，硝普钠，速尿等药物治疗，并吸氧监测动脉血气、中心静脉压、心电监护等，患者期间出现体温高，予以指导温水擦身后复测体温正常，患者恢复良好于 1 月 2 日 14:00 停机械通气。患者于 转入心外普通病房，带出多巴胺泵、尿管，1 月 5日拔出心包胸骨后引流管，无不适，患者于 1 月 7 日行华法林口服抗凝，行相关宣教，1 月 9 日拔出右颈内静脉，于 1 月 13 日出院，行出院宣教术前术前1. 护理问题：焦虑 与心脏疾病及手术有关。护理措施: 1) 向病人介绍手术治疗的必要性、简单过程、及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便术中顺利配合。
4、进行床上排尿排便训练，避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。2) 充分给氧 予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分压，有利于肺血管扩张，增加肺的弥散那功能，纠正缺氧，同时镇静。3) 完善相关术前准备，备皮备血、青霉素过敏试验等。 2、饮食指导 说明术前禁食禁水的意义，为防止手术过程中呕吐引起误吸甚至窒息，手术前 12 小时需禁食，术前 6 小时禁水。3、呼吸道准备指导 术前注意保暖、预防感冒，对有上呼吸道感染和肺部感染者必须在控制感染后才能进行手术。肺部并发症是心脏术后一种严重的并发症，术前必须训练腹式深呼吸和咳嗽排痰，有利于减轻疼痛防止肺部并发症。有效咳痰方法：进行数次随意的深呼（腹式呼吸） ，在吸
5、气终了屏气片刻然后进行咳嗽（咳嗽应在深呼吸后进行） ，这样可使分泌物从远端移向大气道并随咳嗽排出。 4、术前准备指导 手语训练指导，术后需要呼吸机辅助呼吸时患者不能讲话。为使患者能更好地与医护人员进行非语言沟通，术前要教会患者 用手语表达自己的意愿。如伤口疼痛就皱皱眉头，想小便时可握拳等。患者只要点头或摇头示意一下，护士会用简单的话语与其沟通术后术后1、低效性呼吸型态 与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关。1) 密切观察，加强呼吸系统的管理，维持有效的通气。观察病人有无发绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸，定期听诊双肺呼吸音并记录，观察病人的呼吸频率、节律和幅度，呼吸机是否与呼吸同
6、步，监测动脉血气分析，根据病人情况调整呼吸机参数。2) 妥善固定气管插管 定时测量气管插管位置，防止气管插管脱出或者移位。3) 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物和呕吐物；吸痰前后充分给氧，每次吸痰时间不超过 15 秒，以免机体缺氧，吸痰时动作轻柔，敏捷，注意观察病人反应，出现心电图异常或血氧饱和度持续下降应停止吸痰。痰液粘稠者可给予雾化吸入稀释痰液。拔出气管插管后，予以氧气雾化吸入减轻喉头水肿，指导病人深呼吸和有效咳嗽，促进排痰。2、心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、水电解质失衡有关。1) 监测心功能，维持有效循环，持续心电监护，观察心率、心律、血压、中心静脉压，发现异常及
7、时报告医生。2) 观察皮肤色泽和温度，湿度，甲床毛细血管充盈及动脉搏动情况，及早发现微循环灌注量不足和组织缺氧，及时给与相应处理。3) 监测和记录液体出入量 包括 24h 或者每小时尿量，评估容量是否足够。4) 补液的护理 严格无菌操作，应用血管活性物质时，严格遵医嘱配制药物剂量和浓度，并应用输液泵控制输液速度和用量，并单独通道进入尽量避免外周血管输入。3、急性疼痛 与手术切口有关有效镇痛，判断疼痛的轻重程度性质及诱因，遵医嘱可口服或肌注镇痛药。4、心包胸骨后引流管的护理间断挤压引流管，观察并记录引流液的性质及量。保持引流通畅，若引流量持续 2h 超过 4ml/(kgh)，考虑有活动性出血，及
8、时报告医生，并做好再次开胸止血的准备。严格无菌操作，妥善固定引流瓶及引流管的位置，翻身或者床上活动时防止脱管或者牵拉造成疼痛。5 体温过高：与感染及手术应激有关。密切监测体温的变化，发现体温高于 38 摄氏度时，报告医生处理，遵医嘱给予抗感染治疗，必要时给予物理降温，及时更换衣物，床单等，加强皮肤、口腔护理，减少细菌增生。6、潜在并发症：急性心脏压塞1) 监测中心静脉压，使其维持在 512cm 水柱2) 做好引流管护理，注意观察引流液体的量和性状。3) 严密观察病情，若病人出现颈静脉怒张，动脉压降低，心音遥远，中心静脉压25cm 水柱，引流量由多突然减少，挤压引流管有血凝块流出等症状时，应警惕
9、心脏压塞的可能，及时通知医生处理。7、潜在并发症：肾功能不全1) 术后留置无菌导尿管，每小时测尿量一次，监测患者尿 pH及尿比重。2) 观察尿量、尿色变化、有无血红蛋白尿等，发生血红蛋白尿者，可静脉注射 5%碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管导致肾功能损害。3) 尿量减少时应及时找出原因，并停用肾毒性药物，怀疑肾衰竭时应限制水及电解质的摄入，若诊断为肾衰竭时，应考虑做透析。8、潜在并发症：感染1) 密切观察体温变化，观察伤口局部有无隆起、压痛并溢出白色分泌物等感染征象，若发现及时报告医生。定期检查血常规了解白细胞计数。2) 严格遵守无菌操作原则3) 保持病人口腔和皮肤的卫生，做好晨间、
10、晚间护理，必要时做尿道口及口腔护理。4) 病人病情平稳后，及时撤出各种管道。5) 合理应用抗生素。6) 加强营养支持，进行饮食宣教，给予高蛋白高能量高维生素饮食，避免油腻高脂肪饮食。9. 潜在并发症： 脑功能障碍 与患者体外循环中可能产生的各种栓子造成脑梗死有关。术前评估有无近期颅脑损伤，术后应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动情况；病人若出现头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征时，应及时通知医师，协助处理。病人未出现脑功能障碍。10. 潜在并发症：急性左心衰 与手术后左心负荷加重，术中或术后输液速度或者量未控制诱发急性左心功能不全1) 严格控制输液的速度及量2) 术前可疑左房
11、高压或者左心功能不全时，需 24h 监测左房压，注意是否出现肺静脉高压3) 加强观察，出现呼吸困难、发绀、泡沫痰时，警惕肺水肿，立即通知医生并协助处理4) 遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并及时清理气道分泌物5) 应用呼吸机辅助呼吸时，采用呼吸末正压呼吸。11. 潜在并发症：心律失常 与手术切口可能损伤窦房结导致窦性或者交界性心动过缓。1) 严密观察心电图2) 维持静脉输液通道，以便发现异常时及时使用抗心律失常药物。3) 安置心脏起搏器时，加强伤口的观察及护理，及时发现出血及感染12. 潜在并发症：电解质失衡 与长期使用强心、利尿药物及进食不足有关。措施：监测血气分析及电解质，
12、发现异常及时纠正，低血钾时，按照补钾原则补钾，尽量口服补钾，速度不宜过快，见尿补钾，尽量选择深静脉泵入，禁止直接静脉推注。健康教育健康教育1) 活动:术后两周应多休息，预防感染，尽量回避人员聚集的场所。外出时戴口罩，并随天气变化及时增减衣服。居室应勤通风，保持清洁，可做适当的活动，避免做跑跳或过于激烈的运动，防止造成心脏的负担。遵医生指导循循渐进进行运动。活动原则是先户内后户外，活动量由小到大，循序渐进。2) 适当补充营养，易食有营养易消化的饮食，如面片，馄饨、稀饭，保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉，鱼，鸡蛋，水果，各种蔬菜，但不要暴饮暴食，易少量多餐。3) 用药期间遵医嘱应定期到医院检
13、查，观察药物的疗效和毒、副 反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。不可自行减量。每次服用强心药前测量脉搏数，心率低于 60 次分者应停服.口服抗凝药物华法林的宣教：出院后告知患者定期检查凝血酶原时间及采血的注意事项。服药时可以定时服用，以养成习惯，避免漏服，漏服时不可补服。服药期间严密观察出血情况，如发现牙龋出血、女性患者月经量过多，皮肤出现青紫瘀斑等，应在医生的指导下及时调整药物用量4) 拆线后一周，伤口愈合方可洗浴，用温热水洗浴可促进血液循环。要注意口腔卫生，防止感染性心内膜炎的发生。手术部位的伤痕会随着生长可逐渐缩小。手术后拆完线可使用防瘢痕的产品5) 定期复查：一般三个月或半年左右复查一次即可；复查内容常常包括超声心动检查、心动图、x-光胸片等，有时还需要查血常规。如果出现以下症状要立即来医院复查：无原因的发热、咳嗽、胸部疼痛、手术部位水肿、发红、明显的食欲不振、疲倦、晕厥、呼吸困难、心律不齐等。6) 心理护理，鼓励患者让其干力所能及的事，多与人交流，提高其自主性和社会适应能力。
