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1、临床微生物质量控制,湖南省肿瘤医院检验科 黄宏君 电话号码：13974844233 Email:,内 容,二、临床微生物的质量控制,三、标本采集和运送,四、细菌鉴定的基本步骤,五、细菌药物敏感试验,六、实验室质量保证和报告规范化,七、工作中常见的问题和解决方法,八、目标,一、临床微生物实验室的重要性,一、临床微生物实验室的重要性,微生物实验室在临床中的地位： 及时、准确地作出病原学诊断和抗菌素敏感试验，为临床制订抗感染治疗方案提供依据 监测和分析细菌耐药性的变迁和某些重点的耐药细菌 提供目标用药依据或纠正经验用药的依据 参与医院感控监测并定期发布医院细菌耐药率和耐药趋势,一、临床微生物实验室的
2、重要性,人类面临着微生物的挑战，要打赢这场战争不仅需要有经验的医生，还需要一支优秀的临床微生物检验队伍。 与过去的10年或20年相比，临床微生物实验室的规模和发展速度已经发生了巨大的变化。目前，我们离CLSI(临床实验室标准化研究所)标准化文件要求还相差很远，我们应进行规范操作，才可能应对微生物向人类的挑战，才能适应临床的需要。 临床微生物检验，在感染性疾病及相关病患的诊断治疗预防及研究工作中起着越来越重要的作用，为了保障检验结果的准确性和可靠性，日常工作中要注意开展质量控制。,分析后,质量控制范畴,分析前,分析中,二、临床微生物的质量控制,质量保持持续改进,临床微生物检验质量控制的有关概念,
3、为了保证质量控制，我们需注意： 标本的质量（数量、体积、可接受的合格标本、运送方式等） 试验方法的有效性（根据临床症状、诊断和其他临床资料，采用适当检测方法） 试验的操作方法和步骤、试剂、培养基、仪器、环境、人员等。 有临床意义的结果报告（报告的准确、清楚、及时和完整）,二、临床微生物的质量控制,临床微生物质量控制的依据标准 卫生部医政司颁布的全国临床检验操作规程，美国临床实验标准化委员会（CLSI）主要颁布的最新的质量控制和评议方案。 检验方法学、操作手册应不断更新，开展循诊医学，不断淘汰无价值的试验，增加新的有临床价值的试验。,二、临床微生物的质量控制,临床微生物室的制度 临床微生物制度
4、制定程序性文件（可参考ISO 15189认可准则中应用说明要求） SOP操作手册 仪器的性能验证,二、临床微生物的质量控制,临床微生物实验室的基本装备,孵育箱、CO2培养箱、高压锅,生物安全柜或安全罩,试剂、染液、质控菌株、培养基,冰箱、酒精灯、接种环、游标卡尺、温度计等,二、临床微生物的质量控制,光学显微镜,室内质控 室内质控内容包括对各种实验条件及实验过程进行监督 监督的对象只要有仪器设备、培养基、鉴定系统及操作全过程,二、临床微生物的质量控制,室间质评样本的检测操作程序 1. 测试环境、仪器、试剂的要求 室温：2025 湿度：95典型菌株，并经多次传代，特征衡定的菌株,质控菌株,参考菌株
5、,临床分离菌,二、临床微生物的质量控制,质控必备菌株细菌名称 菌号 用途金黄色葡萄球菌 ATCC 25923 纸片扩散质控金黄色葡萄球菌 ATCC 29213 MIC测定质控大肠杆菌 ATCC 25922 纸片和MIC绿脓假单胞菌 ATCC 27853 纸片和MIC粪肠球菌 ATCC 29212 胸腺嘧啶含量测定淋病奈瑟菌 ATCC 49226 淋球菌药敏流感嗜血杆菌 ATCC 49247 嗜血杆菌药敏肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 ESBL阳性菌,二、临床微生物的质量控制,低温速冻 苛养细菌,冷冻干燥 长期保留菌株,参考菌株保存方法,高层琼脂 非苛养菌,二、临床微生物的质量控制,琼脂斜
6、面 现用菌株,实验室前的质量控制 患者的准备 标本采集 标本保存与送检 验收和登记 标本的正确评估,二、临床微生物的质量控制,标本的质量控制 采集原则：捕捉病原菌并保存其活性，以提高检出率，尽可能避免非病原菌的污染和干扰。 标本采前集的准备：向临床提供标本采集手册，对收集和运送标本的容器控制，无菌、不易碎、足够大，避免用木质的棉拭子（由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛对细菌有抑制作用）对细菌有毒害。,三、标本采集和运输,正确的运送和保存方式需进行细菌学检测的所有标本，最好在收集后2h内送到实验室。 量少标本在采集后15-30分钟内送检。 对环境敏感的细菌包括志贺氏菌、淋病奈瑟氏菌
7、、脑膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）等均应立即处理。 通常用于细菌学检验的标本在4C存放不超过24h，而病毒检测标本可于4C存放2-3天。,三、标本采集和运输,标本验收仔细核对，标本标识是否与申请单一致和唯一，对不合格标本要拒收。,三、标本采集和运输,标本拒收的原则错误标签 标本泄露，标本明显被污染 拭子上的标签干掉或者标本量不够 标本不适合所要求的试验 运送标本的时间过长或所用运送培养基不合适,三、标本采集和运输,标本评估有可靠的标本质量评价方法痰标本中10个上皮细胞/LP、5个/HP，未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者粪便 伤口标本：如出现上皮细胞，提示标本已受皮肤菌群的污染，高倍视
8、野中超过5个鳞状上皮细胞的伤口标本不适合做厌氧培养,三、标本采集和运输,血液细菌培养临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效地抗菌治疗，从而有助于提高治愈率和降低医疗费用。1.采血时机应在用抗菌素治疗前, 最好在患者发冷发热前半小时采血为宜。 2.采血次数与间隔 急性感染患者：从两臂分别采2份血样。 感染性心内膜炎患者：24h内采血3次, 每次间隔不少于30分钟。 发热原因不明患者：2448h后可再采血2次,间隔不少于60分钟。,三、标本采集和运输,血液细菌培养 3. 血培养采血方法、量、消毒与送检 采血
9、方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。 采血量-最重要 血液和瓶中液体的比例应为1:10，成人810ml、小儿25ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶。 为防止污染正确的皮肤消毒特别重要！按照规范执行。 亚急性感染性心内膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮肤正常菌群，应自静脉，而不是留置导管内采血。 标本立即送检，否则室温放置。,三、标本采集和运输,呼吸道标本细菌培养 标本留取质量的好坏直接影响到对下呼吸道病原学的诊断 标本的采集要尽量减少上呼吸道正常菌群干扰 应在用药前或停药1天后留取标本。,三、标本采集和运输,痰 采
10、集方法自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中；支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基 处 理痰首先用灭菌生理盐水将痰液洗3次，然后将痰块打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶将痰块消化后再接种。 合格标本 外观为脓痰、粘液、血，涂片镜检25个WBC/LP 为合格标本。,三、标本采集和运输,泌尿道标本细菌培养 应在用药前或停药5天后留取标本, 并使尿液在膀胱内停留68h以上。 尽量避免或减少尿道口正常菌群干扰。 清洁中段尿、导尿导管尿、经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液，送检标本以晨起第一次尿液为佳 尿量不宜太多，试管塞子与尿液不应直接
11、接触 留取导尿管尿要排空导尿管内陈旧尿液，倘留置尿管超过三天应避免采用。 标本采集后立即送检，不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h,三、标本采集和运输,清洁中段尿液 尽量取早晨第一次尿液 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 详细告知病人以下操作步骤 女性病人 收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域 分开阴唇，开始排尿 排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿 男性病人 回缩包皮并清洗龟头 排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿,三、标本采集和运输,导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养； 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道
12、菌群污染。 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。 采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中,三、标本采集和运输,耻骨上穿刺吸取尿液 常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。 可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。 方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于无菌容器中并送往实验室。 可用于厌氧菌检测,三、标本采集和运输,粪便标本的培养 应在发病早期并且尽量在用抗
13、生素治疗前采集，稀便不少于1ml，固体便不少于1克，无便患者可用直肠拭子采集标本。 要挑取含脓、黏液、血等病理改变或水样粪便送检。直肠拭子采样量要足够，拭子上肉眼应可见粪便。 注意事项： 虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。 厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。 注意挑取脓血便或粘液便做培养 要进行分区划线。如图所示。,三、标本采集和运输,分泌物的培养 1. 对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。 2. 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应应用输送培养基。,
