5-1.体液失衡幻灯片

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1、第五章 体液失衡,本章主要内容,体液的含量和分布 体液平衡和调节 水盐代谢紊乱 酸碱平衡,第一节 体液代谢与酸碱失衡,一、体液的含量与分布水和电解质是体液的主要成分,其量 与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含 水量较多（7080），而脂肪组织 含水量较少（1030）。因此成年 男性的体液量约为体重的60，而成年 女性的体液量约占体重的50。,一、体液总量（以成年男性为例） 60%,第三间隙(third space) 1,人体的体液分布,功能性 细胞外液,组织液 (15%),血浆(5%),无功能性细胞外液,( ECF) 细胞外液( Na+）（20%）,(ICF) 细胞内液(K+) (40%),体液

2、,体液成份,细胞内液：60%，钾、镁、钠，磷酸盐、 蛋白质。 细胞外液：35%，钠，HCO3，CI血管内液：25%组织间液：75% 透细胞液：唾液、胃液、胆汁、胰液、回 肠液、盲肠液、脑脊液、汗液, 各种体液中电解质的含量：,饮水1200ml,代谢水300ml,食物含水1000ml,肾脏排出1500ml,呼吸蒸发350ml,肠道排出150ml,皮肤散失500ml,水 2500ml,每天最低尿量：500ml/day（将固体代谢物溶解的最低液量）;,每天最低需水量：1500 ml/day （最低尿量、肺、皮肤、粪便）。,临床上对不能饮食的病人，日补液量约为20002500ml；,水的平衡,渗 透

3、压：,溶质在水中所产生的吸水能力称渗 透压。其高低与溶质、离子或分子的数 目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒 大小无关。,血浆渗透压,电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度 （mmol/L） 表示 。,血浆渗透压,体液分布与渗透压的关系,血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。,晶体渗透压 ： 电解质形成的渗透压称晶体渗透压。,胶体渗透压 ：血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶 体渗透压。正常值290310mmol/L。 它对维持体液容量，维持细胞内外、血 管内外水平衡有重要意义。,组织间液

4、概念,功能性细胞外液 占组织间液的绝大部分 血管内液体和细胞内液进行交换的桥梁 无功能性细胞外液由细胞转运、分泌活动形成，成分与血 浆不同，脑脊液、关节液、消化液属此类。 占组织间液的10，占体重12,有些无功能性细胞外液的变化导致机体 水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。 最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造 成体液量及成分的明显变化。 第三间隙 无功能细胞外液产多或丢多 功能性细胞外液的病理变化 交换缓慢，体液平衡无作用；产量或丢 失量增多时，可引起体液平衡紊乱,三、体液平衡调节机制,渴感 神经内分泌系统调节抗利尿激素（ADH）肾素血管紧张素醛固酮心房利钠多肽（ANP） 利钠激素 甲状

5、旁腺素,1.渴感(thirst),2.抗利尿激素(ADH),ECF渗 透压,有效循 环血量,失水过多 进食过多的食盐 细胞外液晶体渗透压丘脑下部渗压感受器 大脑皮质兴奋 口渴感饮水,体液平衡的神经系统调节,3.醛固酮(aldosterone),有效循 环血量,钠浓度和总量的稳定,肾远曲小管致密斑,肾上腺皮质醛固酮,醛固酮分泌：Na重吸收、排K增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性,肾素血管紧张素,抗利尿激素（ADH）的调节,（加压素）,下丘脑视上核神经细胞（分泌）,神经垂体（贮存）,血液,远曲小管、集合管对水重吸收,排尿量,作用：,容量调节,肾小球旁细胞 心房及大静脉,肾上腺皮质醛固酮,肾素血管紧

6、张素,中心静脉压（CVP）、心房压（AP）和 肺动脉楔压（PAWP）测定的意义,醛固酮的调节,（盐皮质激素）,作用：,注 意,先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素） 后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统） 血容量锐减时，优先保持和恢复血容量,第二节 体液代谢的失调,水、钠的代谢紊乱 钾的代谢紊乱 镁、钙、磷的代谢紊乱,容量失调/浓度失调/成分失调,容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外 液量的变化。如：水中毒、缺水。浓度失调： 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞 外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改 变，即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。成分失调： 细胞外液中除钠以外的其

7、它离子浓度虽 不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成 成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病 理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高 钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,水和钠代谢紊乱, 血浆胶体渗透压 静脉内压 激素灭活作用,一、水、钠代谢紊乱,机体内水、钠缺失，引 起细胞外液容量严重减少,水肿,脱水,1、等渗性脱水 失水失Na+,又称急性、混合性脱水，水钠成比 例丢失，造成细胞内、外液均不足，但 血清钠、渗透压正常，这是外科最常见 的一种缺水类型。,【病因】（1）、体外丢失：胃肠液急性丧失：如呕吐，胃肠减压，腹泻，肠瘘等。大面积烧伤早期，创面大量渗液。（2）、体内丢失：体液丧失在感染区或软组织

8、内、第 三间隙。如软组织损伤和感染，腹腔内或腹 膜后感染，弥漫性腹膜炎，肠梗阻等。,【病理】：,血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,【临床表现】,轻度缺水：缺水缺钠约占体重的3%口渴，尿少；厌食、恶心呕吐，软柔无力；唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、 松弛等， 脉细。,中度缺水：缺水缺钠约占体重的5% 严重口渴，乏力，血容量不足表现：眼窝凹陷，皮肤干陷，浅静脉瘪陷，血压降低或不稳。肢端湿冷脉细数。 重度缺水：缺水缺钠约占体重的7% 除上述表现以外，尚有周围循环衰竭表现：极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。

9、,【诊断】病因临床表现实验室检查血Na+和CI-正常渗透压无变 化；RBC、HB、HCT均升高 血液浓缩；尿比重 保钠、保水；BUN增高而肌酐不高容量减少,【治疗】,去除病因（防止继续丢失） 及时补足血容量 以平衡盐溶液为主（循环衰竭用胶体） 纠正电解质和酸碱失衡, 极积治疗原发疾病 迅速扩容： 常用平衡液，每丧失体重1%，补 600ml + 生理量 。 预防低血钾 （尿量40ml / h才可补钾）平衡盐：碳酸氢钠平衡盐：1.25%SB:0.9%氯化钠=1:2乳酸钠平衡盐：1.86%乳酸钠:复方氯化钠=1:2,所需0.9%NS(L)=,HCT测得值-正常值,HCT正常值,体重（kg）,HCT正

10、常值：男性：48% （40% 50%）女性：42% （37% 48%）,0.25,可根据公式计算：,2、高渗性缺水 失水失Na+,缺水多于缺钠，细胞外液有较多的 水丢失，渗透压 ，血清钠高于150 mmol，又称原发性脱水，引起细 胞内的水外移，造成细胞脱水。,【病因】,摄入水份不足: 如：神志不清，禁食、水；消化道 梗阻，危重病人给水不足。水份丧失过多 : 如：高热大量出汗，尿崩症等，大 面积烧伤创面大量渗出。（3）高渗溶液输入过多：如鼻饲要素饮食或静脉营养不当。,失水失Na+,临床表现及机理,【病理】,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故

11、出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢 神经系统症状。,【临床表现】,口渴为最早、最明显的症状。 根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：缺水量约占体重的24% ， 口渴、少尿，眼窝凹陷等。 中度缺水：缺水量约占体重的46% ， 极度口渴，尿量显著减少，烦躁，唇舌干 燥，皮肤弹性降低。 重度缺水：缺水量体重的6% ，除上 述临床表现以外，尚有狂躁、谵妄、幻觉、 甚至昏迷，血压下降，休克等。,【诊断】,病史 临床表现 实验室检查：血液浓缩 :RBC、Hb、HCT 尿比重 血Na150mmol/L,【治疗】,去除病因 及时补水（口服，低渗液体） 适当补钠（防止低钠血症） 纠正缺

12、钾（尿量大于40ml/h时）和酸碱失衡,积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水， 用5%Glucose 补液量： 临床估算： 每丧失体重%，补液400500ml。轻度缺水： 1000ml1500ml。 中度缺水： 1500ml2000ml。,理论计算：补水量(ml)=血钠测得值 - 142 体重（kg）4女性 3，婴儿 5 测血气分析、电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药 注意：为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中毒，计算所得的补水量，可先补半量。治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。此外，补液量中还应包括每天生理需要量2000 ml。,3、低渗

13、性缺水 失水失水,水移入 细胞,临床表现及机理,低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？,机体首先的反应是维持机体渗透压 而多尿，这样招至血容量进一步下降， 机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命 保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先 多后少，尿比重。,【临床表现】 特点：无口渴，尿先多后少。,低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不 同。一般均无口渴感，常见症状有：恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无 力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下 降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢 产物储留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、 键反射减弱和昏迷等。,轻度缺钠:135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木，尿量多或正

14、常，尿钠、CI均 ，血液浓缩。 中度缺钠:130mmol/L 除上述症状以外，尚有恶心,呕吐，视力模糊,尿少,站立晕倒，脉搏细弱，血压下降，脉压变小。尿钠,重度缺钠:120mmol/L 除上述症状以外，尚有, 神志不清,肌肉抽搐或木僵,肌腱反射减弱或消失。休克。,根据临床表现估计缺钠量轻度（131135mmol/L） 缺氯化钠 0.5g/Kg中度（130121mmol/L） 缺氯化钠 0.50.75g/kg重度（120mmol/L以下） 缺氯化钠 0.751.25g/kg,【治疗】,去除病因 轻、中度补生理盐水 (同时补生理需要量) 重度加补少量高渗盐水(减轻细胞水肿) 纠正缺钾和酸碱失衡,应积极处理致病原因。针对低渗性 缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量 不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高 渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和 补充血容量。 轻度缺钠：需补氯化钠0.5g/kg的一半 日需要量（4.5g）用5GNS 2000ml应加日需液体量2000ml。,