第十一章社区诊断

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1、社区诊断,一、社区诊断的基本概念 社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区进行调查，发现社区存在的问题及影响因素，利用现有卫生资源解决社区主要卫生问题的过程。 社区诊断是开展社区卫生服务的向导，又是开展社区卫生服务关键的步骤之一。只有通过全面、完整的社区诊断，了解和掌握社区居民的需要和需求，才能制定出有效、可持续的社区卫生服务计划。,社区诊断,二、社区诊断的目的 发现社区存在的问题、社区居民的健康需要和需求； 确定社区中哪些问题要优先解决； 为社区卫生服务计划提供资料； 为社区内开展的其他工作奠定基础； 动员和争取社区各方面的参与。,社区诊断,三、社区诊断的首要内容

2、 明确社区的范围与社区服务的对象，包括社区的地域界限、行政管辖、社区的人口数量和构成及发展趋势。 明确社区的健康状况，如死亡率及死因构成，婴儿死亡数(率)、孕产妇死亡数(率)及其影响因素，疾病的发病率与患病率及其构成；影响社区特殊人群如妇女、儿童、老年人群等健康状况的因素；社区高危人群及危险因素，社区健康行为习惯以及社区居民的健康信念、求医行为等。,3、确社区的自然环境与人文社会环境 4、明确社区可用于解决社区健康问题的各种资源，如经济及产业资源、人力资源与机构性资源，社区资源的动员潜力。,社区诊断,四、社区诊断的步骤对所研究的社区，通常要采用定量和定性调查相结合的综合方法进行社区诊断，包括几

3、个基本的步骤。 一）、界定社区及社区人口 二）、了解社区环境及社区健康资源 三）、调查社区主要疾病或健康问题的流行情况 四）、确定社区的主要健康问题及其优先顺序,社区诊断的步骤,一）、界定社区及社区人口 社区是若干社会群体(家族、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里形成的一个生活上相互关联的大集体，即有共同的地理环境、共同的文化、共同的信念、共同的问题和共同的利益和需求的一定数量的人群。 社区范围界定一般应与最基层行政单位如居委会、行政村等相关联，一个或若干个基层行政单位划定为一个社区，人口则以1万左右为宜，但也有人认为可达35万人口。 社区人口可分为常住、暂住与其他人口三种类型,社

4、区诊断的步骤,二）、了解社区环境及社区健康资源 社区环境包括地域范围、占地面积、地形地貌，社区功能类型和行政属辖等。 社区健康资源可以分为经济资源、公共设施、机构性资源和相关人力资源等。,社区诊断的步骤,三）、调查社区主要疾病或健康问题的流行情况 通过对社区医疗机构的历史记录资料进行分析可以找出社区常见疾病的患病率等； 问卷调查可发现社区内居民因为急慢性疾病而产生的健康需要与需求。由于这一方法可以在不同社区或同一社区不同时期重复调查，其结果可以进行纵向或横向的比较分析；,常规统计报表资料可以得到有关死亡率等方面的信息。 但是这些工具和方法显而易见的缺点是无法掩盖其在应用上的局限，如问卷调查时容

5、易出现被调查对象与进行调查的专业人员对某些词汇如高血压的理解不一致，资料分析时需要特别仔细，社区医疗机构历史记录资料往往无法完全涵盖当前调查所需项目，常规性统计资料直接应用到小社区时应该特别注意偏倚。,因此，目前尚未有标准化的社区诊断工具出现，有国外学者建议同时联合使用几种方法进行调查；卫生部于1993年和1998年进行的两次全国性的卫生服务总调查开发了一套大样本量调查的工具，可供社区诊断借鉴。深圳市于1996年建立了一套综合实用的调查方法：从分析现有资料开始，取得社区人口学、疾病患病率、死亡率等社区的基本资料及社区健康资源状况，通过快速的家庭问卷调查查明社区的需求和特殊人群的健康需求，包括其

6、动态变化情况。,社区诊断的步骤,四）、确定社区的主要健康问题及其优先顺序 问题的严重性和对社区居民影响程度 是确定社区主要健康问题时首先要考虑的两大因素，目前是否有切实有效的干预措施和是否有足够的可动员的社区资源则是确定其优先顺序的重要依据。 社区人口学资料和社区环境资源 社区诊断收集的原始资料：直接从相应政府机构、社区管理机构等待取得或通过问卷调查获取。,社区人群中的常住和暂住人口是比较稳定的部分，也是最主要的部分，是我们研究的重点，问卷调查的样本可以此为基础确定。 问卷调查的样本数为一般30005000，可以根据特定的目标，查阅有关统计学公式进行计算。在确定调查的样本总数后，可以根据社区人

7、口户籍资料或小样调查结果，确定社区常住、暂住人口相对比例，并据此确定常住、暂住人口相应的样本数；采用分层整群(常住-家庭)和分层随机(暂住-个人)抽样的方法，分别确定常住和暂住人口的调查对象。经过培训的调查员，进入居民家庭进行面对面的询问，分别完成社区诊断调查表。,社区诊断,五、健康与疾病涵义和标准 健康是人类追求的永恒主题。 健康与疾病两种状态一直伴随着人类，其概念也随着人类与疾病不断斗争和医学科学的发展而变化。 由消极地治疗疾病来获得健康到积极地预防疾病而促进健康，健康要求也由生理健康发展到心理健康，健康的内涵已经逐步由生物健康的领域扩充到社区健康的领域。,人们对健康与疾病的概念虽有过深入

8、的分析、研究，但一直未能得到统一的结论。 而大多数人，包括一些医务工作者，在他们看来健康、疾病的概念是不言而喻的，甚至有人行医一辈子，也从未认真探讨这两个问题。 社会生活中活生生的人，并非都健康； 医院里躺着的，也并非都是病人； 同样，医院“治愈”的出院者也并不都是“健康”的人。,社区诊断-健康与疾病涵义和标准,医学是一门实践性很强的科学。医学的根本任务是揭示人的生命活动的本质和规律，了解、掌握疾病和健康的实质，研究各种预防、治疗、康复和保健措施，帮助人类有效地对付疾病，增强体质，发展人类自身，进一步促进社会发展。因此，要求人们必须不断地进行探索，以期更科学、更准确地把握健康与疾病的概念。,社

9、区诊断-健康与疾病涵义和标准,一、健康(health)的概念 在古代英语中有强壮、结实和完整的意思。 在医学发展的早期，人们关于健康的最朴素的认识就是“健康等于无病”。这个定义是含糊的、狭隘的、肤浅的，由于历史对医学知识认识的限制，没有顾及人们情绪和社会压力，被称作“消极的健康观”。 随着社会发展，人类认识能力的提高，人们对卫生服务需求的内容、构成和需求水平也在不断发展。社区卫生服务不能只满足于像以往那样单凭直觉来处理健康问题，它已突破了那种病人有了强烈的主观感觉异常才来就医的传统观念。因此也就提出了几种有关健康的概念。,社区诊断-健康的概念,(一)、积极健康观 1946年，WHO通过健康的定

10、义为：“健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在身体、心理和社会适应方面的完好状态”。 WHO的定义具有以下特点。 1.改变了定义的指向消极的健康观定义是指向疾病或病痛，而积极健康观则指向健康本身。 2.涉及到人的生命的生物、心理、社会三个基本方面第一次使医学真正把人当做人看待，扩大了医学的视野，为医学的发展开辟了广阔的前景。 3.从群体考虑问题因提及了人的社会心理方面，当然就离不开群体。,社区诊断-健康的概念,WHO的这一健康观也有其缺点，有人甚至指责这种定义实质上是一种“乌托邦”；也有人主人为“完好状态(well-being)”很难理解，认为该定义只具有社会价值。我们认为，所有这些不是它的真

11、正的不足之处，有些甚至还是优点，如“完好状态”这种高度的抽象就是如此。 概念就是要反映事物的本质，但概念不等于全部医学科学研究，今天医学科学研究的目的之一就是要设法回答这种“完好状态“。 我们认为本定义的缺点在于没有给“完好状态“划出一个相对参考系。,社区诊断-健康的概念,(二)生命活动正常即为健康的观点 这是自然科学高度发展，人们对于人的生物学特性有了一定深度了解之后提出的健康观，它第一次把健康与人的生命活动连在一起。 一个健康的人能有效地进行各种功能性活动，而这种活动的“正常与否”可从2个方面来测量。,社区诊断-健康的概念,一是定性损度 即人体相应的器官系统应能完成相应的功能。消化系统可消

12、化食物、吸收营养，内分泌系统可分泌激素，肌肉可收缩，眼能看，耳能听，线粒体可制造AW，DNA可自我复制并能转录RNA。 二是定量测度 又可分为2个方面。 1、有些活动的量，特别是那些具有自我稳定机制的活动的量(如激素水平的调节)可用其能否维持相应的活动来衡量，若能维持正常活动，则说是正常的。 2、大多数量都以统计正常标准为限来衡量，即满足统计均值加减2个标准差的数值范围为正常。临床的正常值(参考值)绝大多数都是通过统计处理得出的。,生命活动正常概念的特点 把概念建立在科学事实的基础上，使概念具体化。 较客观地反映了健康在生理学方面的实质。 优缺点：但本概念只注意到了人的生物学本质，这就导致了一

13、种奇怪的医学现象： 有些人的确有病，但所有的医院都查不出病。而这些人所患的病大多数都是现代医学本应该关注，而实际上尚未注意的问题，因而现代医学的仪器也就查不出来了，如一些心理问题。 另外，本概念还忽视了群体健康问题。,社区诊断-健康的概念,(三)健康-疾病统一体健康观 流行病学观点认为，研究健康问题，不仅要研究个体健康，更重要的是从群体来把握健康概念，形象地把健康与疾病比喻为“冰山现象“，从群体上揭示了健康、疾病在数量上的相互关系。 本世纪70年代，人们对健康认识有了发展，看出健康是人的生命活动所达到的一种状态，有人提出了健康-疾病统一体模式，把人的生命活动分为两个侧面：健康侧面与疾病侧面。

14、健康是指人的生命活动积极向上的一面，与疾病有一个理论分界点。 未老死亡 因病致残 疾病症状 疾病体征 教育培养 生长发青 自我实现 幸福康强,社区诊断-健康的概念,(四)平衡健康观 这一观点认为人的健康包括许多个平衡，诸如机体与生态环境的平衡、机体内体液平衡、血浆渗透压平衡、血压调节平衡、机体各部分发展的协调平衡、动作平衡、代谢平衡、营养平衡等。还进一步引入了动态平衡的观点以解释人的发展变化，似乎平衡就等于健康。 这一观点根本性的错误：病人死亡后一切都平衡，但显然不能称之为健康。,社区诊断-健康的概念,人是一个开放体系，是处于不断发展变化中的一种耗散结构，不平衡才是生命的本质。负熵为生，这是生

15、命的一种根本表现。所谓人的生理活动在一定程度上的平衡或曰动态平衡，绝大多数是机体维持自稳态过程的一种自主调节性反应。平衡是相对的、暂时的，而不平衡才是绝对的、永恒的。因此，对疾病、健康这样一类重要基本概念用平衡观来解说是不科学的。 上面列举的观点，虽仅是许许多多健康观中的一粟，但已可以看出健康问题讨论的复杂性和难度。,社区诊断-疾病的概念,二、关于疾病的概念 追溯历史，人类对疾病概念的探索由来已久，甚至还早于对健康概念的探索。 (一)整体水平的疾病观 “阴阳五行“学说：疾病是阴阳平衡失调，阴平阳秘，精神及治。木、火、土、金、水五行分别代表肝、心、脾、肺、肾五脏，五行正常时相生相克。生克过度，即

16、为疾病。这一观点，直至今天，还是祖国医学的核心思想之一。 古希腊人希波克拉底提出了人的“四体液”学说：即人有血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁，如果4种体液在比例、作用、数量上失调，便会产生疾病。,社区诊断-疾病的概念,病因、宿主、环境三因素的疾病观 所谓疾病就是三者的平衡的破坏。然而这种观点对于慢性病研究来说无疑是有害的，因为流行病学者认为，病因是整个环境中一个组成部分，病因蕴藏在环境之中。 内稳态学说 Selye H的疾病应激学说就是该观点的典型代表。他认为疾病就是应激原(因子)的强烈持久作用干扰了大脑皮质及垂体-肾上腺功能，破坏了人的内稳态。前苏联行为医学家贝可夫认为疾病是由于过度紧张，导致皮质功能失调，进而干扰内脏功能(皮质-内脏学说)所致。近10多年来，心身医学的研究使这些观点进一步具体化了。,社区诊断-疾病的概念,(二)系统、器官、细胞、分子水平的疾病观 病理学、细胞生物学的发展，使人们可以撇开整体人，在系统、器官、细胞乃至分子水平研究疾病。因而形成了按系统或器官划分疾病类别的思想，病就是指某个器官或系统的病，即疾病就是正常器官、系统功能或状态的异常。后来，又提出了细胞水平疾病观和分子水平疾病观。著名的病理学家魏尔啸就认为疾病在于细胞的病变。而分子病理学家M拉迪贞柯夫则认为任何疾病均可在分子水平得到解释。,