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1、,第十七章,医疗与护理文件记录,学习目标,1.了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写,什么是医疗文件？,是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历）,护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。,门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。,第一
2、节 概述,（一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据,一、医疗与护理文件记录的意义,医疗与护理文件记录的原则,及 时,医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明,准 确 清 晰,记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。,神志清楚，双侧童孔,=,瞳 邓莉莹,完 整,填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。,简 要,记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出
3、。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。,例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。,三、医疗与护理文件记录的保管,1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据医疗事故处理条例规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。,（一）管理要求,（二）住院.出院后病案排列顺序,体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案,病历首页
4、住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。,第二节 一、体温单的绘制,内容结构,用途,眉栏,、绘制区,底栏,填写眉栏项目,XX医专附属,张三,心内科,5床,2007-12-29,687536,2007-12-29,30,31,2008-01-01,2,3,2,3,4,5,6,7,1,住院住到哪天就写到哪天为止,如果是出现转月填写月-日,每一页第一天必须有年月日,手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。,手术,2,3,手术,
5、2,体温单绘制,4,1,1/4,体温单,40 以 上 体 温 栏 内 容 填 写,除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。,一律用红墨水笔纵向顶格填写,填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。,入院八时二十分,分娩二十时十三分,转外科九时二十分,出院十五时三十分,手术,举例：某病人在早上8：20入院,体温单绘制,体温的绘制,体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”,1,相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线,高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温
6、前的温度相连。,体温单绘制,体温的绘制,体温不升者，用蓝墨水笔在35以下顶格用 表示,体温单绘制,脉搏的绘制, 每小格为2次/min, 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连, 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ”, 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用红色直线填满,5格10次/min,体温单绘制,呼吸的绘制,记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。,18,18,18,20,22,如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录,A,A,A,体温单绘制,大、小便的记录,大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏
7、内,小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。,0,大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示,灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,1，1/E,体温单绘制,体重、BP、出入量等的记录,用蓝笔记录体重、BP、 出入量,用红笔记录药物过敏,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,体温单绘制,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18
8、,20,20,22,18,体温单绘制,二、医嘱,概念,根据患者病情需要拟定 的治疗、检查等计划的 书面嘱咐 是护士执行治疗等工作 的重要依据 也是操作前后查核的 依据,内容,种类,处理,包括：日期、时间、床 号、姓名、护理常规、 护理级别、饮食、卧位、 药物剂量及用法、各种 检查、治疗、医生和护 士的签名。,长期医嘱临时医嘱备用医嘱,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,
9、核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,阿托品0.5mgimst,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,长期备用医嘱（pr
10、n)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。如 哌替啶 50mg im q6h prn,备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如 哌替啶 50mg im s.o.s,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内
11、容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等),转抄后在医嘱单上签全名,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,王兰,阿托品0.5mgimst,9:10,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,重整医
12、嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。,即在原医嘱最后一行下面划一蓝竖线到空格最后一行，在添加的长期医嘱单上第一行正中用红笔写 “重整医嘱”，在重整医嘱这一行，用红笔画上下两条横线 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上 两人核对无误后签名,术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。,医嘱必须经 医生签名后方可有效,在一般情况下 不执行口头医嘱 除非抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时 执行护士应先复诵一遍 双方确认无误后再执行
13、并应在抢救、手术后 及时补写医嘱,对有疑问的医嘱 应查询清楚 后再执行,因故（如缺药、拒绝执行等） 未执行的医嘱， 应由医生在执行栏内用 蓝笔写“未用”， 并用蓝笔在签名栏签全名,凡已写在医嘱本上 而又不需执行的医嘱， 不得贴盖、涂改， 应由医生在该项医嘱栏内 蓝笔写“取消”， 并用蓝笔签全名,医嘱应每班、每日、每周、每月查对 查对后签日期、 时间和全名,凡需要下一班执行的 临时医嘱要交班 并应在交班记录上注明,特别护理记录单,姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020,病室报告,28床 孙晓 急性前壁心肌梗死“转入”,出生 0 病危1 死亡0,出生 0 病危1 死亡0,出生0 病危 1 死亡0,转入 0 手术0 分娩0,转入 0 手术0 分娩0,转入1 手术 0 分娩0,患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧,患者夜间病情平稳,患者，女，50岁,14床 刘海 风心病、房颤心功能3级“新”,今天14：00转外科治疗,8床 赵芳,今日10：00出院,6床 李茜,今日9：00出院,3床 陈梅,入院 0 出院 0 转出0,入院 0 出院 0 转出0,入院1 出院 2 转出1,午夜十二时至上午七时患者总数35人,下午五时至午夜十二时患者总数32人,上午八时至下午五时患者总数35人,病区 8 2007年10月18日 第1页,谢谢！,
